Heparin là một loại thuốc chống đông được sử dụng phổ biến trong lâm sàng để ngăn ngừa và điều trị các bệnh liên quan đến đông máu, như đột quỵ và huyết khối tĩnh mạch sâu. Thuốc này hoạt động bằng cách ức chế sự hình thành của fibrin, một protein quan trọng trong quá trình đông máu. Heparin được tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch hoặc dùng dưới dạng thuốc uống và có thể được sử dụng trong nhiều tình huống khác nhau, từ phẫu thuật đến điều trị bệnh tim mạch.
1.Heparin không phân đoạn
1.1. Cơ chế tác dụng
- Heparin tiêu chuẩn (hay còn gọi là heparin tự nhiên, heparin không phân đoạn) là mucopolysaccharide tự nhiên có khối lượng phân tử lớn (5.000 đến 30.000 Dalton).
- Cơ chế tác dụng: chủ yếu tác động vào con đường đông máu nội sinh thông qua phức hợp heparin – antithrombin III – thrombin. Qua đó, ức chế tác dụng của thrombin, tăng sự phân huỷ thrombin. Ngoài ra, còn bất hoạt được cả yếu tố Xa và IXa.
1.2. Chỉ định
- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu trong giai đoạn cấp, bao gồm thuyên tắc động mạch phổi.
- Nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không ổn định, tắc động mạch ngoài não và một số trường hợp rối loạn đông máu.
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch trong phẫu thuật, đối với các bệnh nhân nằm lâu ngày sau bệnh lý cấp tính (sau nhồi máu cơ tim, suy tim, sau đột quỵ não kèm theo liệt chi dưới, bệnh nhân suy thận nặng).
- Dự phòng đông máu trong lọc máu ngoài thận hoặc các trường hợp lọc máu ngoài cơ thể.
- Dự phòng đông máu trong các trường hợp can thiệp qua da bệnh lý động mạch và tĩnh mạch.
1.3. Chống chỉ định và thận trọng
- Tiền sử giảm tiểu cầu nặng khi sử dụng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp.
- Bệnh nhân có bệnh lý dễ chảy máu bẩm sinh. Bệnh nhân có tổn thương ở cơ quan dễ chảy máu.
- Bệnh nhân có tình trạng chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu liên quan đến rối loạn huyết động.
- Bệnh nhân chảy máu nội sọ. Tăng huyết áp nặng khó kiểm soát.
1.4. Cách tính liều heparin truyền tĩnh mạch
1.4.1 Huyết khối tĩnh mạch chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi
- Điều trị: Liều nạp 80 UI/kg (tối đa 5000UI), sau đó truyền 18 UI/kg/h. Chỉnh liều để aPTT (bệnh/chứng) đạt mục tiêu: 1,5 – 2,3; aPTT: 46 – 70 giây theo dõi 4 – 6 h/lần.
- Dự phòng: 5000UI tiêm dưới da mỗi 8 – 12h hoặc 7500UI mỗi 12h.
1.4.2. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
- Bệnh nhân được can thiệp động mạch vành thì đầu: Liều nạp 70-100 UI/kg TM nếu không sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa.
- Không được can thiệp tái tưới máu: Liều nạp 60 UI/kg TM (liều tối đa 4000UI) sau đó truyền tĩnh mạch với liều 12 UI/kg (tối đa 1000 UI/h) cho 24-48h. Mục tiêu aPTT: 50-70s hoặc 1,5-2 lần theo dõi tại thời điểm 3, 6, 12 và 24h.
1.4.3. Đau ngực không ổn định/Nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên
Liều nạp 60-70 UI/kg TM (liều tối đa 5000UI) sau đó truyền tĩnh mạch với liều 12-15 UI/kg/h (liều tối đa 100 UI/h). Mục tiêu aPTT: 50 – 70s.
1.4.4. Cách điều chỉnh liều
| aPTT (bệnh/chứng) | Thay đổi liều |
| < 1,2 | Liều nạp 80 UI/kg, sau đó tăng 4 UI/kg/h |
| 1,2 – 1,5 | Liều nạp 40 UI/kg, sau đó tăng 2 UI/kg/h |
| 1,5 – 2,3 | Không thay đổi |
| 2,3 – 3,0 | Giảm tốc độ truyền 2 UI/kg/h |
| > 3,0 | Dừng truyền 1h, sau đó giảm 3 UI/kg/h |
1.5. Tác dụng không mong muốn
- Chảy máu, tụ máu.
- Giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Loãng xương.
2.Heparin trọng lượng phân tử thấp
2.1. Cơ chế tác dụng
Trong khi heparin không phân đoạn tác dụng trên yếu tố IIa và Xa thì heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) tác dụng chủ yếu thông qua cơ chế ức chế yếu tố Xa. Điểm đáng chú ý của heparin TLPTT là thời gian bán thải dài nên chỉ cần tiêm 1 – 2 lần/24h.
Tất cả các heparin TLPTT đều có một vùng pentasaccharide đặc hiệu. Nhờ có vùng pentasaccharide này, heparin TLPTT có thể gắn với antithrombin III và gia tăng tốc độ phản ứng. Quá trình ức chế thrombin (yếu tố IIa) cần sự liên kết đồng thời của chuỗi heparin với antithrombin III và thrombin, trong khi đó quá trình ức chế yếu tố Xa chỉ cần liên kết giữa chuỗi heparin và antithrombin III. Vì vậy, những chuỗi khối lượng phân tử dưới 5400 Dalton chỉ có tác dụng kháng Xa, trong khi những chuỗi có khối lượng phân tử lớn hơn 5400 Dalton có cả tác dụng kháng IIa. Các heparin TLPTT có khối lượng phân tử nhỏ nên có tác dụng kháng Xa mạnh hơn tác dụng kháng IIa.
2.2. Chỉ định và liều dùng
Các chỉ định và liều dùng của enoxaparin
| Chỉ định |
Liều dùng Enoxaparin |
| Dự phòng bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. | 4000UI (40 mg) tiêm dưới da một lần/24h. |
| Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi (PE). | 100 UI/kg (1 mg/kg) tiêm dưới da mỗi 12h hoặc 1,5mg/kg một lần/24h |
| Điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (NSTEMI). | 100UI/kg (1 mg/kg) mỗi 12h tiêm dưới da. |
| Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) (bệnh nhân dưới 75 tuổi). | Liều nạp tiêm tĩnh mạch (tĩnh mạch bolus) 3000UI (30 mg) cộng với liều 100 UI/kg (1 mg/kg) tiêm dưới da (SC) và tiếp theo sau là liều 100 UI/kg (1 mg/kg) tiêm dưới da mỗi 12h (tối đa 10000UI (100 mg) cho hai liều tiêm dưới da đầu tiên). |
| Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) (bệnh nhân trên 75 tuổi). | Không có tiêm liều nạp tĩnh mạch (TM bolus) ban đầu, bắt đầu với liều 75 UI/kg (0,75 mg/kg) tiêm dưới da mỗi 12h (tối đa 7500UI (75 mg) cho hai liều tiêm dưới da đầu tiên, tiếp theo là liều 75 UI/kg (0,75 mg/kg) tiêm dưới da cho các liều duy trì). |
| Bệnh nhân suy thận với MLCT từ 15 đến 30 mL/phút. | Giảm liều còn 1 mg/kg/24h (tiêm dưới da ngày 1 lần). |
| Bệnh nhân suy thận có MLCT < 15 mL/phút hoặc đang lọc máu chu kỳ. | Nên chuyển sang heparin KPĐ. |
2.3. Chống chỉ định
- Tiền sử giảm tiểu cầu do heparin TLPTT hoặc heparin không phân đoạn.
- Hiện đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu do rối loạn đông máu.
- Tổn thương các cơ quan dễ chảy máu. Chảy máu nội sọ.
2.4. Tác dụng không mong muốn
- Chảy máu.
- Tụ máu tại vị trí tiêm.
- Giảm tiểu cầu do heparin (HIT).
- Nguy cơ loãng xương khi sử dụng dài ngày.
- Ngoài ra có thể gặp một số chế phẩm khác của heparin không phân đoạn trên thị trường như dalteparin…
Leave a Reply