Điều trị đau ngực trong bệnh lý tim mạch

Điều trị đau ngực là vấn đề thường gặp và thuốc được sử dụng để giảm đau và các triệu chứng liên quan đến bệnh tim hoạt động bằng cách làm giảm sự co thắt của các động mạch và tăng lưu lượng máu đến tim.

1.Trimetazidine

1.1. Cơ chế tác dụng

Trimetazidine là thuốc điều trị đau ngực tác dụng cải thiện triệu chứng thông qua điều chỉnh chuyển hoá năng lượng cơ tim làm giảm nhu cầu oxy cơ tim. Trimetazidine được biết đến là chất ức chế pFOX vì ức chế một phần quá trình oxy hóa acid béo trong cơ tim. Trong thiếu máu cơ tim, acid béo chuyển hóa dạng oxy hoá, nhu cầu oxy cho mỗi đơn vị ATP sinh ra tăng lên. Trimetazidine ức chế một phần enzym cần thiết cho quá trình oxy hóa acid béo (3-ketoacyl-CoA thiolase hay LC-3KAT), ngăn cản sự giảm mức ATP nội bào, bảo tồn mức năng lượng phosphate cao nội bào trong tế bào cơ tim, do đó đảm bảo chức năng hợp lý của bơm ion và kênh Na+/K+ xuyên màng trong khi vẫn duy trì cân bằng nội mô tế bào, cải thiện tình trạng chuyển hoá của mô cơ tim.

Ranolazine là chất đầu tiên được biết đến trong nhóm này nhưng tác dụng này lại bị mất trong lâm sàng. Trimetazidine ức chế LC-3KAT ở độ tập trung đạt được và chứng minh có hiệu quả trong đau thắt ngực ổn định, bên cạnh đó thuốc có tác dụng chống thiếu máu cục bộ tốt nhưng không làm ảnh hưởng đến huyết động.

Trimetazidine đã được chứng minh hiệu quả và tính an toàn qua các nghiên cứu lâm sàng. Hiệu quả của trimetazidine thể hiện trên các bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn tính, kể cả khi dùng đơn độc hoặc khi phối hợp với các nhóm thuốc chống đau thắt ngực khác, tiêu chí đánh giá là giảm triệu chứng đau ngực và tăng khả năng gắng sức..

Với ưu điểm không ảnh hưởng tới huyết động, thuốc được đưa vào khuyến cáo điều trị giảm triệu chứng đau ngực trong hội chứng động mạch vành mạn tính của ESC 2019: Thuốc được chỉ định như liệu pháp thứ phát để giảm tần suất đau ngực và tăng dung nạp gắng sức ở bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc triệu chứng không cải thiện khi dùng chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi và nitrates tác dụng kéo dài (Chỉ định loại IIa – B); thuốc có thể được cân nhắc lựa chọn đầu tiên để điều trị ở bệnh nhân nhịp chậm ngưỡng ranh giới và huyết áp thấp để giảm tần suất đau ngực và tăng dung nạp gắng sức (Chỉ định loại IIb – C); ở một số bệnh nhân, liệu pháp phối hợp giữa một thuốc chẹn beta giao cảm hoặc một thuốc chẹn kênh canxi với trimetazidine có thể được lựa chọn tuỳ thuộc vào nhịp tim, huyết áp và mức độ dung nạp (Chỉ định loại IIb – B).

1.2. Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định: Kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn.
Chống chỉ định: Bệnh Parkinson, có triệu chứng Parkinson, run, hội chứng chân không nghỉ và các rối loạn vận động có liên quan khác (run cơ, cứng cơ…).Suy thận nặng với MLCT < 30 mL/phút. Mẫn cảm với trimetazidine.

1.3. Liều dùng và theo dõi

Liều: Trimetazidine MR 35 mg x 2 lần/24h, uống trong bữa ăn.
Bệnh nhân suy thận mức độ trung bình (MLCT 30 – 60 mL/phút): giảm liều còn Trimetazidine MR 35 mg x 1 lần/24h, uống trong bữa ăn sáng.
Theo dõi các biểu hiện mẫn cảm.

2.Nicorandil

2.1. Cơ chế tác dụng

Nicorandil là một chất hoạt hóa kênh kali, bản chất là một dẫn xuất nitrat của nicotinamide, cơ chế hoạt động giống với nitrat. Nicorandil tác dụng thông qua làm mở kênh kali dẫn tới giãn động mạch và làm giảm hậu gánh của bệnh nhân.

2.2. Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định: Dùng phối hợp với các thuốc khác (chẹn beta giao cảm…) để phòng ngừa cơn đau thắt ngực.
Chống chỉ định: Sốc tim; suy chức năng thất trái với áp lực đổ đầy thấp và hạ huyết áp; bệnh nhân mẫn cảm với nicorandil; phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
Thận trọng sử dụng ở những bệnh nhân thiếu máu nặng, huyết áp tâm thu thấp, phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp có suy chức năng thất trái cấp, áp lực đổ đầy thất trái thấp. Thận trọng sử dụng ở những bệnh nhân lái xe hoặc vận hành máy móc.

2.3. Liều dùng và theo dõi

Khuyến cáo liều 10 mg x 2 lần/24h. Có thể tăng dần liều theo đáp ứng lâm sàng, liều tối đa 30 mg x 2 lần/24h.
Giảm liều xuống 5 mg x 2 lần/24h nếu bệnh nhân xuất hiện tác dụng phụ đau đầu. Theo dõi: Theo dõi huyết áp trong thời gian sử dụng thuốc.
Hay gặp tác dụng phụ đau đầu, đặc biệt ở bệnh nhân mới sử dụng thuốc. Có thể khởi đầu với liều thấp để giảm tác dụng phụ này.

2.4. Tương tác thuốc

Thuốc hạ huyết áp: Nicorandil làm tăng tác dụng của thuốc hạ huyết áp dùng cùng
Glucocorticoid: khi dùng cùng nicorandil làm tăng nguy cơ loét dạ dày, nên tránh dùng cùng nhau. Thuốc ức chế 5-phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil, vardenafil): Nicorandil có thể dẫn đến tụt huyết áp nặng, chống chỉ định dùng kết hợp, cần ngừng nicorandil ít nhất 48h trước khi bắt đầu sử dụng nhóm thuốc này.

3.Ivabradine

Thuốc ức chế chọn lọc kênh If còn được gọi là thuốc làm giảm nhịp tim thông qua ức chế hoạt hóa tái cực kênh natri ở nút xoang.

3.1. Cơ chế tác dụng

Ivabradine làm giảm tần số tim, do tác động ức chế chọn lọc và đặc hiệu kênh ion If – kênh ion này kiểm soát sự khử cực tâm trương tự phát ở nút xoang và điều hòa tần số tim.
Tác dụng trên tim của thuốc là đặc hiệu với nút xoang mà không có ảnh hưởng tới các thời gian dẫn truyền trong nhĩ, nhĩ – thất, trong thất cũng như không có ảnh hưởng tới sự tái cực thất hoặc tới sự co cơ tim.
Thông thường ivabradine sẽ làm giảm khoảng 10 nhịp khi nghỉ và lúc gắng sức. Việc làm giảm tần số tim sẽ làm giảm công của tim và làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim.
Ưu điểm của thuốc là không có tác dụng trên dạ dày và cơ trơn hô hấp.

3.2. Chỉ định

Điều trị triệu chứng ở các bệnh nhân hội chứng động mạch vành mạn không dung nạp hoặc có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm.
Kết hợp ivabradine cho những bệnh nhân không thể kiểm soát triệu chứng, đã dùng chẹn beta giao cảm liều tối ưu mà nhịp tim ≥70 nhịp/phút.

3.3. Chống chỉ định

Chống chỉ định: Hội chứng suy nút xoang, nhịp chậm xoang, sốc tim và nhồi máu cơ tim cấp, trong thời gian 4 tuần sau đột quỵ não, block xoang nhĩ, block nhĩ thất cấp III, hội chứng QT dài bẩm sinh, người phụ thuộc máy tạo nhịp, có thai và đang cho con bú.
Thận trọng: Hội chứng tiền kích thích, tần số tim thấp (<70 nhịp/phút, sau tổn thương não, huyết áp thấp < 90/50 mmHg, viêm võng mạc, suy chức năng gan (tránh nếu suy gan nặng), suy thận nặng (MLCT < 15 mL/phút).

3.4. Liều dùng và theo dõi

Liều dùng:

Khởi đầu: Thường dùng khởi đầu 5 mg × 2 lần/24h.

Sau 3-4 tuần có thể tăng lên 7,5 mg × 2 lần/24h nếu cần kiểm soát triệu chứng hơn nữa. Nếu bệnh nhân cao tuổi (trên 75 tuổi) hoặc không dung nạp với liều 5mg × 2 lần/24h có thể giảm liều còn 2,5 mg × 2 lần/24h.

Theo dõi khi điều trị:

Kiểm tra HA và nhịp tim trước khi điều trị và sau khi thay đổi liều.

Nếu không có tác dụng phụ sau 4 tuần cân nhắc tăng liều nếu cần kiểm soát triệu chứng hơn nữa.

3.5. Tác dụng không mong muốn

Các rối loạn thị giác: tác dụng phụ hay gặp nhất.
Tác dụng trên đường dẫn truyền: nhịp chậm, block nhĩ thất độ 1, ngoại tâm thu thất có thể xảy ra trong quá trình điều trị. Đau đầu: xảy ra trong giai đoạn đầu điều trị. Chóng mặt: có thể liên quan đến nhịp chậm. Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy.