Tăng áp động mạch phổi nhóm I (Pulmonary arterial hypertension – PAH group I) là một loại bệnh lý mạch máu phổi được đặc trưng bởi tăng áp lực trong các mạch máu phổi do tắc nghẽn hoặc co thắt ở mạch máu phổi. Đây là một bệnh lý nghiêm trọng và cần được chẩn đoán sớm và điều trị đầy đủ để giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống. Dưới đây là các phương pháp điều trị chung cho tăng áp động mạch phởi nhóm I cũng như điều trị trong vài tình huống đặc  biệt kèm theo.

1. Các điều trị chung PAH nhóm I

                                               

                                                              Nguồn: German Heart Center

1.1. Hoạt động thể thao và phục hồi chức năng.

Theo ESC/ERS 2015 về chẩn đoán và điều trị tăng áp phổi đã chỉ ra rằng bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi nên được khuyến khích hoạt động trong giới hạn của bản thân. Kể từ đó, các nghiên cứu khác đã chỉ ra tác động có lợi của việc tập luyện thể dục đối với khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống.

1.2. Kháng đông trong PAH nhóm I.

Có một số lý do để cân nhắc sử dụng kháng đông ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi.

Các mẫu mô bệnh học từ phổi của bệnh nhân tăng áp động mạch phổi cho thấy huyết khối tại chỗ của các mạch phổi.

Bệnh nhân mắc bệnh mạch vành hoặc phình động mạch phổi có thể phát triển huyết khối ở động mạch trung tâm.

Những bất thường trong hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết cho thấy tình trạng tiền đông máu đã được báo cáo ở những bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi.

Nhưng những quá trình này chưa được tìm thấy trong các nghiên cứu khác.

Mặc dù thiếu bằng chứng, các dữ liệu thu được từ năm 2007 đến 2016 cho thấy thuốc chống đông máu đã được sử dụng ở 43% bệnh nhân tăng áp động mạch phổi vô căn.

Trong tăng áp động mạch phổi liên quan đến xơ cứng hệ thống, các dữ liệu nghiên cứu và phân tích tổng hợp đều chỉ ra rằng thuốc chống đông máu có thể có hại.

Trong tim bẩm sinh, không có các nghiên cứu ngẫu nhiên về thuốc chống đông máu. Cũng không có sự đồng thuận về việc sử dụng thuốc chống đông máu ở những bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch dài hạn khi điều trị bằng các chất tương tư Prostacyclin.

Vì thuốc chống đông máu có liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu và trong trường hợp không có dữ liệu chắc chắn, không có khuyến cáo chung nào được đưa ra về việc nên hay không nên sử dụng thuốc chống đông máu ở bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi. Do đó, việc ra quyết định sẽ theo quan điểm điều trị của mỗi cá nhân.

1.3. Lợi tiểu trong PAH nhóm I.

Tránh quá tải dịch là một trong những mục tiêu chính trong việc quản lý bệnh nhân tăng áp phổi. Một khi những bệnh nhân có các dấu hiệu của suy tim bên phải và phù, nên hạn chế lượng dịch đưa vào và sử dụng thuốc lợi tiểu.

Ba nhóm thuốc lợi tiểu chính là  lợi tiểu quai, lợi tiểu Thiazide và  đối kháng thụ thể mineralocorticoid, được sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và chức năng thận của bệnh nhân.

Bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc lợi tiểu nên được thường xuyên theo dõi trọng lượng cơ thể và tư vấn trong trường hợp tăng cân. Chức năng thận và các chất điện giải trong huyết thanh nên được theo dõi thường xuyên, và phải tránh giảm thể tích nội mạch vì nó có thể gây ra  giảm thêm CO2 và huyết áp hệ thống.

Nên nhớ rằng quá tải dịch và phù có thể không nhất thiết là dấu hiệu của suy tim phải, vì điều đó cũng có thể là tác dụng phụ của liệu pháp điều trị tăng áp động mạch phổi.

1.4. Oxy liệu pháp trong PAH nhóm I.

Mặc dù sử dụng oxy làm giảm kháng trở và cải thiện khả năng gắng sức ở bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi, nhưng không có nghiên cứu nào cho thấy liệu pháp oxy dài hạn mang lại lợi ích lâu dài trong quá trình điều trị bệnh.

Trong trường hợp không có nghiên cứu chắc chắn về việc sử dụng oxy ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi thì chỉ định thở Oxy  khi PaO2 < 60 mmHg (hoặc SaO2 < 92%).

Có thể cân nhắc sử dụng oxy cấp cứu khi có bằng chứng về lợi ích đối với triệu chứng và tình trạng giảm bão hòa có thể điều chỉnh được khi tập thể dục.  Liệu pháp oxy ban đêm nên được xem xét trong trường hợp giảm độ bão hòa liên quan đến giấc ngủ.

1.5. Thuốc tim mạch trong PAH nhóm I.

Không có dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng về tính hữu ích và an toàn của các loại thuốc có hiệu quả trong điềutrị tăng huyết áp hoặc điều trị suy tim trái, chẳng hạn như thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB), thuốc ức chế thụ thể angiotensin–neprilysin (ARNIs), natri –thuốc ức chế đồng vận chuyển glucose-2 (SGLT-2i), thuốc chẹn beta hoặc Ivabradine ở bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi, những loại thuốc này có thể dẫn đến giảm huyết áp, nhịp tim hoặc cả hai.

Hiệu quả của digoxin/digitoxin chưa được ghi nhận trong tăng áp động mạch phổi, mặc dù những thuốc này có thể được dùng để làm chậm tần số thất ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi kèm nhịp nhanh nhĩ.

1.6. Thiếu máu và thiếu sắt trong PAH nhóm I.

Thiếu sắt phổ biến ở những bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi và được chẩn đoán xác định bởi nồng độ ferritin huyết thanh < 100 µg/L hoặc ferritin huyết thanh 100–299 µg/L và độ bão hòa transferrin < 20%.

Các cơ chế bệnh lý cơ bản rất phức tạp. Ở những bệnh nhân mắc bệnh tăng áp động mạch phổi, thiếu sắt có liên quan đến suy giảm chức năng cơ tim, làm trầm trọng thêm các triệu chứng và tăng nguy cơ tử vong. Dựa trên những dữ liệu này, nên theo dõi thường xuyên tình trạng sắt (sắt huyết thanh, ferritin, độ bão hòa transferrin, thụ thể transferrin hòa tan).

Ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt nặng (Hb ≤ 7–8 g/dL), truyền tĩnh mạch được khuyến cáo. Các sắt công thức dạng uống có chứa sắt (Fe2+) sulfat, sắt gluconate và sắt fumarate thường được dung nạp kém và hiệu quả của thuốc có thể bị suy giảm ở bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi. Maltol sắt là một công thức mới, có sẵn qua đường uống của sắt (Fe3+).

1.7. Tiêm vaccine.

Là một biện pháp chăm sóc sức khỏe tổng quát, bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi nên được tiêm vaccine ít nhất là vaccine cúm, Streptococcus pneumoniae và SARS-CoV-2.

1.8. Hỗ trợ tâm lý.

Các triệu chứng trầm cảm và lo lắng, cũng như rối loạn điều chỉnh, có tỷ lệ cao ở bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi. Tăng huyết áp động mạch phổi cũng có tác động nghiêm trọng đến khả năng làm việc và thu nhập.

Các công cụ sàng lọc chẩn đoán đầy đủ là chìa khóa để xác định bệnh nhân cần được hỗ trợ tâm lý/tâm thần, bao gồm thuốc tâm thần, hoặc hỗ trợ xã hội.

1.9.  Sự tuân thủ điều trị.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc tuân thủ điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi có thể là dưới mức tối ưu. Do sự phức tạp của điều trị tăng áp động mạch phổi, các tác dụng phụ tiềm ẩn và rủi ro liên quan đến việc gián đoạn điều trị.

Để thúc đẩy tuân thủ điều trị, điều quan trọng là phải đảm bảo rằng bệnh nhân được tham gia vào các quyết định điều trị và được thông báo về các lựa chọn và lý do điều trị, kỳ vọng, tác dụng phụ và hậu quả tiềm ẩn của việc không tuân thủ điều trị.

2. Các tình huống đặc biệt trong PAH nhóm I

2.1. Mang thai và ngừa thai.

2.1.1. Mang thai.

Hướng dẫn ESC/ERS trước đây về chẩn đoán và điều trị tăng áp phổi đã khuyến cáo rằng bệnh nhân mắc tăng áp động mạch phổi nên tránh mang thai. Tuy nhiên, có những báo cáo về kết quả mang thai thuận lợi ở phụ nữ mắc tăng áp phổi, bao gồm phụ nữ bị tăng áp động mạch phổi vô căn đáp ứng với liệu pháp chen Canxi.

Bệnh nhân mắc bệnh kiểm soát kém, có nguy cơ trung bình hoặc cao và các dấu hiệu rối loạn chức năng thất phải, có nguy cơ cao dẫn đến diễn tiến  bất lợi thì họ nên được tư vấn cẩn thận và nên chấm dứt thai kỳ sớm.

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh được kiểm soát tốt, có nguy cơ thấp và huyết động khi nghỉ ngơi bình thường hoặc gần bình thường đang cân nhắc mang thai, nên tư vấn  và đưa ra quyết định. Trong những trường hợp như vậy, các lựa chọn thay thế như nhận con nuôi và mang thai hộ cũng có thể được khám phá.

Liệu pháp điều trị tăng áp động mạch phổi có thể phải được điều chỉnh. Nên ngừng thuốc đối kháng thụ thể endothelin (ERA), riociguat và selexipag vì khả năng gây quái thai hoặc chưa biết.  Mặc dù bằng chứng hạn chế, chen Canxi, PDE5is, và các chất tương tự prostacyclin dạng hít/i.v./tiêm dưới da (s.c.) được coi là an toàn trong thai kỳ.

2.1.2. Ngừa thai.

Sử dụng nhiều hình thức tránh thai, bao gồm cả thuốc tránh thai mang lại hiệu quả cao. Ở những bệnh nhân được điều trị bằng bosentan, nên xem xét cẩn thận việc giảm hiệu quả của các biện pháp tránh thai nội tiết tố.

Sử dụng cấy ghép nội tiết tố hoặc dụng cụ tử cung là những lựa chọn thay thế với tỷ lệ thất bại thấp. Biện pháp tránh thai nội tiết sau giao hợp khẩn cấp sẽ an toàn ở bệnh nhân tăng áp phổi.

2.2. Phẫu thuật.

Các thủ thuật phẫu thuật ở bệnh nhân tăng áp phổi có liên quan đến nguy cơ cao mắc suy tim phải và tử vong.

Quyết định thực hiện phẫu thuật phải được đưa ra bởi sự tham gia liên khoa ngành có sự tham gia của bác sĩ tăng áp phổi và phải dựa trên đánh giá rủi ro: lợi ích cá nhân khi xem xét các yếu tố khác nhau, bao gồm chỉ định, mức độ khẩn cấp, mức độ nghiêm trọng của tăng áp phổi và yêu cầu của bệnh nhân. Thang điểm rủi ro để dự đoán nguy cơ tử vong chu phẫu đã được nghiên cứu nhưng cần thêm dữ liệu.

Nên cố gắng tối ưu hóa liệu pháp tăng áp động mạch phổi trước phẫu thuật bất cứ khi nào có thể.

2.3. Du lịch và độ cao.

Áp suất trong khoang máy bay tương đương với độ cao lên tới 2438 m tại đó PaO2 giảm xuống mức của phần O2 được hít vào là 15,1% trên biển mức độ. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy rằng tình trạng thiếu oxy bình thường ngắn hạn (< 1 ngày) thường được dung nạp tốt ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng với tăng áp động mạch phổi.

Nên cung cấp oxy trên máy bay cho những bệnh nhân có PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 92%. Tốc độ dòng oxy 2 L/phút sẽ tăng áp suất oxy hít vào lên các giá trị.

Do tác động của việc tiếp xúc với tình trạng thiếu oxy từ trung bình đến dài hạn (vài giờ trong 1ngày) trong tăng áp động mạch phổi phần lớn vẫn chưa được chứng minh. Bệnh nhân nên tránh độ cao 1500 m khi không được bổ sung oxy.

Nguồn: ESC/ERS Guidelines for Pulmonary Hypertension 2022