Bài viết này dẫn dắt các Nha sĩ lần lượt đi qua các hình dạng dây cung, mối tương quan của chúng đối với giải pháp lựa chọn trong chỉnh nha, đồng thời cũng tóm tắt sơ lược những vấn đề gặp phải trong thực tế lâm sàng. Cùng tìm hiểu.
1. Giới thiệu chung về hình dạng dây cung
Suốt kỷ nguyên khí cụ Edgewise tiêu chuẩn, hầu hết các bác sĩ chỉnh nha đều bẻ cung dây theo hình thể cung răng của mỗi bệnh nhân. Khi khí cụ điều chỉnh sẵn trở nên thông dụng thì dường như có một sự thừa nhận không thành văn bản rằng đó là một dạng dây cung thích hợp và nó sẽ được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân. Thời gian đã chỉ ra sự thừa nhận này là không đúng. Sự điều chỉnh dạng dây cung cho từng bệnh nhân là rất quan trọng. Độ lệch ngoài trong đã được tạo ra trong các khí cụ điều chỉnh sẵn. Nó tránh phải uốn dây cung theo lệnh thứ nhất. Điều này đơn giản hoá dạng cung nhưng không loại bỏ sự cần thiết sử dụng những dạng cung khác nhau cho từng bệnh nhân khác nhau.
Nhằm tạo ra dạng cung chính xác trong thực hành chỉnh nha hiện đại, cần có sự cân bằng giữa hiệu quả (một hình thể dây cung cho tất cả bệnh nhân) và sự chính xác (điều chỉnh cần thiết cho ổn định kết quả). Trong chương này, một tóm lược y văn ngắn được giới thiệu để ủng hộ cho quan điểm cần thiết của sự cân bằng này, kèm theo sự mô tả một hệ thống thực hành để tạo hình dạng dây cung.
Tìm kiếm một dạng cung lý tưởng cho bộ răng người
Hình thể cung răng được bàn luận trong các tạp chí nha khoa và chỉnh nha trong hơn một thế kỷ qua. Có nhiều cố gắng trước đây đã giải thích và phân loại hình dạng cung răng người theo thuật ngữ hình học như: hình ê líp, hình parabol và hình cung. Những dạng cung răng lý tưởng được mô tả bởi Hawley, Scott, Brader và những tác giả khác. Các tác giả này đã xem xét nghiêm túc những việc làm trước đây, trong số đó có những hàm răng hoàn chỉnh nhưng lại ít thích hợp cho chỉnh nha hiện đại. Tương tự, tìm kiếm một dạng cung răng lý tưởng, thích hợp cho mọi bệnh nhân là việc làm không tưởng bởi vì sự khác nhau giữa các cá thể là rất lớn.
Xu hướng tái phát sau khi thay đổi cung răng
Năm 1969, trong một chương nghiên cứu về điều trị duy trì trong cuốn sách của Graber và Riedel tóm tắt những nghiên cứu trước đó về sự ổn định của cung răng, ông đã trích dẫn nhiều nghiên cứu của các tác giả khác công bố rằng khi chiều rộng giữa các răng nanh và răng cối lớn bị thay đổi trong quá trình điều trị chỉnh nha, thì các răng này có xu hướng quay trở lại vị trí trước điều trị. Ông trích dẫn chỉ có một tác giả công bố có sự ổn định trong trường hợp tăng nhẹ khoảng cách giữa 2 răng nanh hàm dưới sau khi tháo bỏ khí cụ duy trì trong một “thời gian đủ”. Riedle cho rằng hình dạng cung, đặc biệt cung hàm dưới không thể thay đổi vĩnh viễn với điều trị bằng khí cụ.
Năm 1995, De. la Cruz và cộng sự công bố những thay đổi lâu dài hình dạng cung răng của 45 trường hợp sai lệch khớp cắn loại I và 42 trường hợp sai lệch khớp cắn loại II, tiểu loại 1 có sự ổn định trên 10 năm sau điều trị. Họ đã kết luận rằng cung răng có xu hướng trở về hình dạng trước điều trị sau khi tháo khí cụ duy trì và những thay đổi trong điều trị càng lớn thì xu thế tái phát sau điều trị càng lớn. Họ cho rằng dạng cung răng của bệnh nhân trước điều trị là chỉ dẫn tốt nhất cho sự ổn định của dạng cung răng trong tương lai, nhưng vẫn nhấn mạnh rằng những thay đổi điều trị tối thiểu cũng không đảm bảo được sự ổn định sau điều trị.
Năm 1998, Bruke và cộng sự đã sử dụng siêu phân tích để xem xét lại 26 nghiên cứu trước đây về khoảng cách giữa 2 răng nanh hàm dưới. Họ kết luận rằng nếu chúng ta bỏ qua chẩn đoán và mục tiêu điều trị thì chiều rộng giữa hai răng nanh dưới có xu hướng rộng ra trong quá trình điều trị khoảng 1-2 mm và sau đó co rút lại sau điều trị với kích thước tương tự.
Bài báo của Burke và cộng sự khẳng định thông tin nói chung từ y văn chỉnh nha rằng: Nếu hình thể cung răng thay đổi trong quá trình điều trị chỉnh nha thì nhiều trường hợp sẽ có xu hướng tái phát quay trở về với kích thước ban đầu. Điều này đặc biệt đúng với chiều rộng giữa hai răng nanh. Những thay đổi về chiều rộng giữa 2 răng cối lớn thì dường như ổn định hơn.
Những trường hợp nong rộng khoảng cách giữa 2 răng nanh dưới có thể ổn định
Trong hầu hết các trường hợp điều trị, không nên gia tăng chiều rộng giữa 2 răng nanh bởi vì nguy cơ tái phát. Feltol và cộng sự đã chỉ ra rằng dựng đứng răng cửa dưới về phía trước sẽ dẫn đến tái phát xấp xỉ 70% trường hợp. Tuy nhiên, 30% trường hợp dựng đứng răng cửa dưới về phía trước vẫn ổn định bao gồm các trường hợp sau:
1. Những trường hợp khớp cắn sâu (class II, tiểu loại 2) với các răng nanh hàm dưới nghiêng vào phía lưỡi để khớp với mặt trong các răng nanh trên
Khi mở khớp cắn, các răng nanh dưới có thể được dựng đứng thẳng lên, điều chỉnh độ cắn phủ vẫn phải duy trì sau điều trị để sự dịch chuyển này đạt được ổn định. Năm 1974, Shapiro đã báo cáo về những thay đổi của chiều dài cung răng và chiều rộng giữa 2 răng hàm sau điều trị và sau khi tháo khí cụ duy trì của 22 trường hợp không nhổ răng và 58 trường hợp nhổ răng. Ông kết luận rằng khoảng cách giữa 2 răng nanh dưới luôn có xu hướng trở lại kích thước ban đầu trong tất cả các nhóm, ngoại trừ sai lệch khớp cắn class II, tiểu loại 2. Nong rộng khoảng cách giữa 2 răng nanh trong điều trị những trường hợp class II, tiểu loại 2 ổn định hơn hẳn những trường hợp class I hoặc class II, tiểu loại 1. Chiều dài cung răng giảm di sau khi tháo khí cụ duy trì cũng ít hơn ở class II, tiểu loại 2. Những tìm kiếm có ý nghĩa của Shapiro có thể do sự thật là những trường hợp class II, tiểu loại 2 thường có khớp cắn sâu và những răng nanh dưới nghiêng về phía lưỡi để khớp với mặt trong của răng nanh hàm trên. Khi mở khớp cắn, rìa cắn của các răng nanh dưới có thể di chuyển về phía ngoài nhưng chóp răng của các răng này có thể dịch chuyển về phía trong và thân răng vẫn ở nguyên vị trí cũ.
2. Những trường hợp nong nhanh hàm trên và độ nong này vẫn được duy trì sau điều trị
Ladner và Muhil đã công bố rằng cung hàm dưới sẽ đi theo chuyển động dựng đứng về phía ngoài mà nó có thể ổn định. Mức độ đáp ứng đã được nghiên cứu bởi Sandstrom và cộng sự, thấy rằng răng nanh dưới sẽ dựng đứng và tăng chiều rộng giữa 2 răng nanh lên trung bình 1.1mm. Răng hàm cũng dựng đứng lên và khoảng cách giữa 2 răng hàm tăng thêm 2.9mm. Nhưng các hiệu ứng này dường như không tạo thêm nhiều khoảng trống cho cung hàm dưới. Hass ghi nhận trên những trường hợp nong hàm trên nhiều thì chỉ có thể tăng thêm khoảng cách giữa 2 răng nanh khoảng 3-4mm trong một vài trường hợp.
Mặc dù có những bằng chứng không thể chối cãi về tính không ổn định của nong cung hàm dưới. Braun và cộng sự đã công bố rằng những dây cung Niti được bày bán phổ biến bởi các công ty vật liệu chỉnh nha, đã nong rộng khoảng cách giữa răng nanh dưới trung bình 5.9mm và khoảng cách giữa 2 răng nanh hàm trên trung bình 8.2mm.
Sự đa dạng của cung răng người
Đa số các tác giả đều thừa nhận sự đa dạng về kích thước và hình dáng của cung răng người. Ví dụ, năm 1987, Felton và cộng sự đã đăng tải các nghiên cứu tìm kiếm một dạng dây cung chỉnh nha lý tưởng. Họ đã kiểm chứng trên mẫu hàm dưới của 30 trường hợp bình thường không qua điều trị (lấy từ 120 trường hợp nghiên cứu bình thường của Andrew), 30 trường hợp điều trị không nhổ răng Class I, 30 trường hợp không nhổ răng class II. Họ phát hiện ra rằng không có dạng cung nào đặc biệt trội hơn trong ba nhóm nghiên cứu này. Họ nhận thấy rằng điều chỉnh hình dạng cung răng thì dường như cần thiết trong nhiều trường hợp để đạt được sự ổn định lâu dài, bởi vì sự đa dạng hình thể cung răng rất lớn mà họ bắt gặp trong nghiên cứu.
Nói chung, họ thừa nhận rằng hình dạng cung răng ban đầu được tạo nên bởi hình thể của xương hàm bên dưới. Sau đó khi răng mọc, hình thể cung hàm bị ảnh hưởng bởi các cơ vùng miệng. Những khác nhau về di truyền và môi trường tạo nên sự đa dạng lớn. Điều này được khẳng định thông qua thực tế quan sát bệnh hàng ngày.
Tóm tắt những vấn đề gặp phải trong điều trị lâm sàng
Những nghiên cứu và quan sát lâm sàng cho ta những thông tin rõ ràng sau đây:
- Có sự đa dạng lớn trong hình dạng cung răng.
- Do có sự đa dạng này mà không có bất kỳ một dạng dây cung nào có thể sử dụng cho tất cả các trường hợp điều trị chỉnh nha.
- Nếu hình dạng cung răng ban đầu của bệnh nhân bị thay đổi trong quá trình điều trị thì xu hướng rất lớn (70% trường hợp) trở về lại trạng thái ban đầu sau khi tháo bỏ khí cụ.
Các bác sĩ chỉnh nha phải xử lý những thông tin ở trên như thế nào? Điều này có nghĩa rằng nên chọn dây cung phù hợp với cung hàm của từng bệnh nhân? hoặc chỉ dùng một vài dạng dây cung, điều này giúp thuận lợi trong chỉnh nha thậm chí một số thay đổi là cần thiết?
Trong những phần tiếp theo ở dưới sẽ mô tả và giới thiệu cách tiếp cận có hệ thống đối với việc sử dụng các dạng dây cung.
2. Những giải pháp thực tế trong điều trị
Sử dụng ba dạng dây cung
Các dạng cung cổ điển đầu tiên như là thon nhọn, hình vuông, hình trứng được phân loại bởi Chuck vào năm 1932. Nhiều tác giả đã sử dụng phân loại cổ điển này trong nhiều năm và các nhà sản xuất dụng cụ chỉnh nha ngày nay cũng sản xuất dây cung dựa trên sự phân loại này (họ giới thiệu dạng hẹp, dạng bình thường và dạng cung rộng). Việc sử dụng đồng thời ba dạng cung này làm cho việc chọn loại dây cung cá nhân từng bệnh nhân dễ dàng hơn là chỉ sử dụng 1 dạng dây cung duy nhất, đặc biệt ở giai đoạn đầu của dây cung. Nếu như những dạng cung cổ điển trong nghiên cứu của Felton là hình thon, vuông, trứng thì tỷ lệ ba hình dạng cung này trong nghiên cứu của Andrew trong sai khớp cắn loại I, loại II được trình bày trong bảng dưới đây:
Trong một nghiên cứu chưa công bố của một bác sĩ thực hành trên 200 mẫu hàm dưới của người Châu Âu thì thấy tỷ lệ hay gặp là 50% có hình thon nhọn, 8% có hình vuông, 42% có hình oval.
Kết quả này hoàn toàn tương tự như nghiên cứu của Felton. Nojima và cộng sự đã sử dụng khuôn hình thon, vuông, trứng để đánh giá hình dạng cung răng những bệnh nhân class I, II và III cho cả người Nhật và người da trắng.
Trong nhóm người da trắng cho thấy có 44% là hình thon; 18% hình vuông, 38% hình trứng. Tuy nhiên, Nojima cũng đã nhận thấy một tỷ lệ tương đương các bệnh nhân loại III (trong đó có 44% có cung răng vuông) ở cả hai mẫu nghiên cứu, và một tập thể người da trắng tiêu biểu với tỷ lệ class III ít hơn – do đó tỷ lệ 50% thon; 8% vuông và 42% hình trứng là sự phản ánh đúng đắn hơn về thực tế của đa số người da trắng. Sự khác biệt nói chung giữa các nhóm là lớn, trong nhóm người Nhật thì tỷ lệ là 12% có hình thon nhọn, 46% vuông, 42% hình trứng. Có là một tỷ lệ đối ngược nhau về hình vuông và thon nhọn so với nhóm người da trắng.
Tỷ lệ khuyên dùng
Có hai dạng cung hàm có kết quả ổn định sau điều trị dựng đứng răng hàm dưới đó là trường hợp: nong rộng khẩu cái và khớp cắn sâu. Vì thế, tỷ lệ khuyên dùng là – 45% thon nhọn, 10% vuông và 45% hình trứng dường như thích hợp cho thực hành điều trị bệnh nhân người da trắng.
Ba dạng cung thon nhọn, vuông, hình trứng được các tác giả sử dụng trong điều trị trước đây được thể hiện trong hình dưới đây.
Sau đó, trong điều trị mỗi bệnh nhân được sử dụng một hình dạng dây cung cá nhân (IAF).
Cung răng thon nhọn
Dạng cung này có khoảng cách giữa giữa hai răng nanh hẹp nhất, và trước đây được sử dụng có hiệu quả cho những bệnh nhân có hàm hẹp, hình dạng cung thon, đặc biệt cần thiết sử dụng hình dạng dây cung này cho những bệnh nhân có cung hàm hẹp, nhất là những bệnh nhân tụt lợi vùng răng nanh và răng cối nhỏ (thường gặp ở người trưởng thành). Dạng dây cung thon nhọn thường sử dụng kết hợp với đặt mắc cài răng nanh đảo chiều cho những bệnh nhân này.
Những trường hợp chỉ cần điều trị một hàm thường đòi hỏi sử dụng dạng cung thon nhọn. Với loại dây cung này, không xảy ra tác dụng nong hàm khi so với trường hợp không được điều trị. Phần phía sau của dây cung này có thể sửa đổi dễ dàng để phù hợp với khoảng cách giữa của răng cối lớn.
Dạng dây cung vuông
Hình dạng dây cung được chỉ định cho những trường hợp bắt đầu điều trị với những bệnh nhân có cung hàm rộng. Nó rất có ích, ít nhất là khi bắt đầu điều trị cho những bệnh nhân cần dựng đứng về phía ngoài nhóm răng sau hàm dưới, và nong hàm trên. Sau khi đã nong rộng quá hàm trên, thì có thể chuyển sang dầy cung hình trứng cho giai đoạn điều trị sau. Dạng dây cung vuông giúp duy trì nong rộng hàm trên sau khi đã nong rộng hàm nhanh.
Dây cung hình trứng
Hơn 15 năm trước đây, dạng dây cung này được nhiều tác giả áp dụng cho hầu hết bệnh nhân điều trị của họ. Sự kết hợp sử dụng dạng cung này với các bước điều trị hoàn tất và duy trì đã mang lại kết quả tốt cho hầu hết bệnh nhân với kết quả ổn định trường hợp, hạn chế tối đa tái phát sau điều trị.
Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng nên dùng nhiều hình dạng dây cung thon nhọn. Khi chồng khít ba dạng cung này lên nhau thì khoảng cách giữa các răng nanh và các răng 4 thay đổi trong biên độ 6mm ở khu vực này.
Theo: Systemized Orthodontic Treatment Mechanics – Richard P. McLaughlin BS DDS
Leave a Reply