Không giống như trường hợp đẩy lưỡi ra trước với độ cắn hở càng ra trước càng tăng dần, thói quen đẩy lưỡi phía bên thường tạo ra một khe hở tương đối đều ở tất cả các răng không tiếp xúc. Mặc dù nó thường xảy ra với các trường hợp hàm dưới nhô nhẹ ra trước, nó có thể xảy ra với bất kỳ tương quan cung răng nào. Cùng nhìn nhận lại vấn đề này trong điều trị cắn hở phía trước
1. Nhìn nhận về vấn đề đẩy lưỡi sang bên trong điều trị cắn hở phía trước
Trong trường hợp đẩy lưỡi sang bên, lưỡi trải ra và nằm ở giữa tất cả các răng trước và răng sau ngoại trừ răng xa nhất ở mỗi bên. Thường chỉ có tiếp xúc răng ở răng hàm lớn thứ hai hoặc thứ ba. Không giống như trường hợp đẩy lưỡi ra trước với độ cắn hở càng ra trước càng tăng dần, thói quen đẩy lưỡi phía bên thường tạo ra một khe hở tương đối đều ở tất cả các răng không tiếp xúc. Mặc dù nó thường xảy ra với các trường hợp hàm dưới nhô nhẹ ra trước, nó có thể xảy ra với bất kỳ tương quan cung răng nào.
Chỉnh sửa khe hở khớp cắn xuất hiện rất đơn giản. Làm ngắn một hoặc hai răng đối diện ở mỗi bên mà có tiếp xúc với nhau, thường làm giảm kích thước dọc đủ để đưa hầu hết các răng khác tiếp xúc với nhau. Nếu tương quan cung răng cho phép, đôi khi khớp cắn có thể được mài chỉnh ở tư thế khi kích thước dọc giảm. Tuy vậy thông thường việc tái thiết lập lại khớp cắn là cần thiết để tạo ra được tiếp xúc hố rãnh ổn định.
Khi một khớp cắn hoàn chỉnh được phục hồi ở BN có đẩy lưỡi sang bên, BN sẽ thoải mái, thực hiện chức năng tốt và nói chung sẽ được hài lòng với kết quả tốt. Chỉ có một vấn đề lớn: Tương quan khớp cắn tốt sẽ hầu như không bao giờ ở nguyên như vậy. Trừ khi thói quen đẩy lưỡi phía bên có thể được loại bỏ, nếu không khe hở ban đầu sẽ xuất hiện. Chúng tôi thấy hầu như không thể loại bỏ vĩnh viễn thói quen đẩy lưỡi phía bên trầm trọng nếu tình trạng cắn hở bao gồm cả các răng trước.
Không phải không thể loại bỏ thói quen. Chúng tôi đã thực sự đạt được tiếp xúc nhai trên các răng đã có khe hở trước đó mà không cần điều trị khác ngoại trừ việc hướng dẫn BN nuốt đúng. Kết quả đã đạt được đến hơn một năm và đôi khi lâu hơn. Cuối cùng thói quen quay lại và khe hở tái phát mà BN thậm chí không nhận thức được nó. Cần nhấn mạnh rằng kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi không nên hiểu theo nghĩa không có giải pháp lâu dài. Đó chỉ là báo cáo trung thực rằng chúng tôi không thể duy trì tiếp xúc khớp cắn lâu dài với bất kỳ phương pháp chúng tối đã sử dụng cho đến nay. Phương pháp chức năng cơ không giúp đưa ra câu trả lời.
Tuy nhiên, việc chúng ta không thể dự đoán được khả năng duy trì lâu dài của tiếp xúc khớp cắn không có nghĩa chúng ta không thu được một mức độ chấp nhận của khớp cắn ổn định. Bằng cách làm việc với thói quen, chúng ta có thể để lưỡi ở giữa các răng và có thể cải thiện khớp cắn của răng có tiếp xúc, nhờ đó hướng áp lực có thể điều chỉnh lý tưởng nhất có thể trên răng cắn khớp. Đạt được một sự hài hòa giữa tiếp xúc răng có vẻ khó để tưởng tượng, nhưng nó có thể đạt được khá dễ dàng vì lưỡi phục vụ cho vị trí của nó. Răng chỉ đơn thuần thích ứng những gì áp lực đó cung cấp.
Chúng ta có thể thắc mắc rằng BN với rất ít tiếp xúc nhai có thể hoạt động chức năng như thế nào, nhưng có vẻ không phải là vấn đề họ lo lắng. BN có thể duy trì sự thoải mái, chúc năng và một độ ổn định ngạc nhiên với thói quen đẩy lưỡi phía bên. Trước khi tiến hành chỉnh sửa lại tương quan như vậy, chúng ta phải xác định chắc chắn việc thay đổi là thực sự cần thiết.
Những răng phía trước có tình trạng cắn hở không thể tạo ra hướng dẫn ra trước. Tuy nhiên đây không phải là một vấn đề vì những người có thói quen đẩy lưỡi sang bên luôn là những người có kiểu nhai theo chiều dọc (chop choppers). Họ thường không đưa hàm ra trước hoặc chuyển động hàm sang bên được.
Nếu sự kết hợp các phương pháp này không tạo ra một khớp cắn ổn định như mong muốn, phương pháp thứ tư có thể cần thiết. Máng có thể được sử dụng để giữ các răng trước ở vị trí đã được sắp xếp. Tuy nhiên, trừ khi các răng trước có chỉ định phục hồi, máng nhai vĩnh viễn không nên được cân nhắc thực hiện cho đến khi nó được xác định chắc chắn là cần thiết. Sự ổn định được tạo ra bởi khí cụ tháo lắp nên được đánh giá đầu tiên. Sau một khoảng thời gian đủ để có sự đáp ứng mô nâng đỡ, khí cụ nên được tháo ra một lần trong ngày. Nếu không có sự dịch chuyển răng, ta nên tháo khí cụ với thời gian tăng dần. Máng nhai chỉ nên được cân nhắc như là phương án cuối cùng khi không đạt được sự ổn định lâu dài. Vì vậy việc sử dụng cần được xem xét kĩ lưỡng. Ngay cả các răng mà được đeo máng vẫn có thể di chuyển ra khỏi vị trí đã được chỉnh nếu thói quen vẫn tồn tại.
Nếu thói quen gây ra từ thói quen mút ngón tay ban đầu, tiên lượng tốt hơn nếu cắn hở phía trước là cắn hở do di truyền. Số lượng các ca thành công của chúng tôi trong việc chỉnh sửa vị trí răng phía trước thuộc cắn hở do xương di truyền là rất ít. Nhưng sự ổn định của bộ răng là tốt, thậm chí không chỉnh sửa hoàn thiện vị trí răng phía trước.
2. Nguyên nhân tương quan cắn hở trầm trọng
Tương quan cắn hở phía trước trầm trọng hiện diện những vấn đề sau:
1. Kém thẩm mỹ phía trước. Đây thường là lí do BN tìm đến sự giúp đỡ.
2. Hướng dẫn ra trước không thể thực hiện được. Nhả khớp răng sau khi đưa ra trước và các chuyển động đưa hàm cân bằng không thể được thực hiện bằng các răng trước.
3. Các răng sau bị quá tải. Răng gần lồi cầu nhất thường nhận được áp lực lớn nhất mà không có sự giúp đỡ từ các răng trước.
Nếu không có hướng dẫn ra trước, sẽ tăng sự hoạt động quá mức của các cơ nâng hàm, nên khả năng gây quá tải ở các răng hàm lớn có tiếp xúc cũng tăng lên. Tuy nhiên, nếu các răng tiếp xúc ở tương quan tâm có thể thực hiện được đồng thời tiếp xúc ở hai bên với cường độ bằng nhau, dường như không có vấn đề với duy trì chúng trong một tương quan ổn định. Chiều dài co cơ theo chiều dọc của các cơ nâng hàm thiết lập một kích thước giữa hàm dưới và hàm trên tại vị trí ban đầu hoặc đi kèm của cơ. Răng mọc vào khoảng không cho tới khi chúng gặp lực đối diện cân bằng với lực mọc răng. Nếu lưỡi chiếm một phần khoảng trống đó, nó trở thành yếu tố làm dừng sự mọc răng. Răng tiếp xúc với răng đối diện chịu lực tải lớn hơn răng tiếp xúc với lưỡi.
Trước khi điều trị được bắt đầu, chúng ta nên xác định liệu cắn hở phía trước là kết quả của sai tương quan xương hay không. Đánh giá phim đo sọ có thể được sử dụng để xác định liệu vấn đề là ở xương hay là kết quả trực tiếp từ thói quen gây ra áp lực cho các răng trước. Nếu tương quan xương tốt và thói quen lưỡi được giới hạn khi đưa hàm ra trước, tiên lượng là tốt khi sắp xếp các răng trước.
Nếu tương quan xương là nguyên nhân tiên phát gây cắn hở phía trước và xương tách quá xa để cho phép chỉnh sửa khối răng và xương ổ răng, tiên lượng cho sắp xếp các răng trước dè dặt. Nhưng nếu đẩy lưỡi được giới hạn khi đưa hàm ra trước, thì khả năng đạt được sự ổn định tốt của toàn bộ bộ răng là rất tốt.
Điều trị không phẫu thuật trong trường hợp này là giảm kích thước dọc bằng cách giảm chiều cao răng sau. Điều này có thể thực hiện bằng cách mài chỉnh hoặc đánh lún. Chiều cao răng sau càng giảm nhiều, cắn hở phía trước càng được thu hẹp lại. Trong hầu hết các trường hợp, răng sau có thể giảm chiều cao đủ để tạo được tiếp xúc ở răng nanh. Phân bổ lực lên nhiều răng có thể được cải thiện tốt hơn nhờ tạo lại tiếp xúc ở tương quan trung tâm và tạo lập chức năng nhóm ở bên làm việc, tạo điều kiện cho nhả khớp bên không làm việc. Nếu lộ ngà khi mài chỉnh nên làm phục hình để bảo vệ mặt nhai. Phương pháp điều trị cắn hở răng cửa trước bằng cách giảm kích thước dọc cải thiện thẩm mỹ tuyệt vời. Thậm chí khoảng hở chưa được đóng hoàn toàn nhưng cải thiện thẩm mĩ đáng kể cũng làm bệnh nhân hài lòng.
Tuy nhiên, nếu thói quen đẩy lưỡi phía trước cũng như đẩy lưỡi sang bên, triển vọng cho sự chỉnh sửa ổn định bằng cách giảm kích thước dọc là thực tế không tồn tại. Điều này đúng bất kể đẩy lưỡi phía bên xảy ra cùng hoặc không cùng với sai tương quan xương.
Những áp lực phía bên trong tiếp xúc răng sau nên được giảm thiểu càng nhiều càng tốt bằng cách giảm độ nghiêng của múi
Mặc dù kích thước dọc sau khi giảm là ổn định, có bằng chứng về tương quan thực sự giữa hàm dưới với hàm trên không ở tại kích thước dọc mới. Sự phát triển xương ổ răng tương ứng với lượng mô cứng đã mài chỉnh nên sự mất kích thước dọc là tạm thời. Tuy nhiên trừ khi lưỡi được đặt vào giữa hai cung răng sau chỉnh sửa, tương quan khớp cắn sau chỉnh sửa ổn định đến ngạc nhiên và tăng kích thước xương ổ răng không còn xuất hiện.
Kết quả có thể đạt được trong sai tương quan xương nếu đẩy lưỡi là một lực đẩy nguyên phát ra trước. Lưỡi dường như thích ứng với sự đóng khoảng dọc mà không phá vỡ sự thẳng hàng răng. Vấn đề đẩy lưỡi ra trước trong loại này không gây ra cắn hở, nên nó có thể dễ dàng phù hợp với tương quan hàm sau khi đóng hơn.
Nếu BN có đẩy lưỡi ra trước đòi hỏi phục hình các răng sau vì các lỗ sâu hoặc vỡ các phục hồi đang có, có thể không có gì sai khi nỗ lực chỉnh sửa khớp cắn với phục hồi mới. Một sự tái phát của sửa chữa khớp cắn dường như không gây ra bất kỳ sự khó chịu hoặc tổn thương, nên nó đáng để thử. Tuy nhiên, tôi sẽ vẽ đường khớp cắn đang phục hồi tới tiếp xúc mà không có lý do để phục hồi, trừ khi có bằng chúng xác thực rằng thói quen có thể được loại bỏ và quy trình phục hồi là cần thiết để bảo vệ các răng còn lại.
Tuy nhiên đánh giá trước điều trị đầu tiên phải xác định khớp cắn ổn định hay không bằng cách kiểm tra những dấu hiệu của lung lay quá mức hoặc di chuyển răng. Nếu không có vấn đề bất ổn, chúng ta có thể phục hồi bề mặt khớp cắn để tương quan tương tự với lưỡi bằng cách chuẩn bị cho các răng sau và lấy dấu trước khi hoàn thành phàn còn lại của sự chuẩn bị răng. Mẫu hàm có thể sử dụng để hướng dẫn kỹ thuật viên chỉnh sửa đường nét chính xác và tương quan ổn định với lưỡi có thể duy trì không thay đổi.
Theo: Sách Functional Occlusion From TMJ to Smile Design – Dawson
Leave a Reply