Thuốc beta blocker lần lượt ra đời với mức độ chọn lọc thụ thể ngày càng cao, cùng với các bằng chứng thuyết phục qua các thử nghiệm lâm sàng trên nhiều đối tượng bệnh lý tim mạch như suy tim, bệnh lý động mạch vành, rối loạn nhịp tim… đã cho thấy vai trò to lớn và không thể thiếu của thuốc beta blocker trong kỷ nguyên tim mạch hiện đại.
1. Suy tim
Suy tim là một quá trình tiến triển khởi đầu từ sau một biến cố làm tổn thương cơ tim dẫn đến mất chức năng các tế bào cơ tim hoặc mất khả năng tạo ra co bóp hiệu quả.
1.1 Cơ chế bù trừ trong suy tim:
- Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm là một cơ chế bù trừ do giảm cung lượng tim và đóng vai trò hết sức quan trọng trong quá trình sinh lý bệnh của suy tim. Tăng trương lực hệ giao cảm sẽ dẫn tới làm tăng nồng độ norepinephrine trong tuần hoàn, hoạt hóa receptor beta1
- Tình trạng tăng hoạt hóa thụ thể beta 1 dẫn tới tần số tim tăng, đồng thời tăng sức co bóp cơ tim và tăng cung lượng tim.
- Tăng nhu cầu oxy cơ tim: Dưới tác động của tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim nhằm duy trì cung lượng tim và huyết áp.
- Tăng trương lực hệ giao cảm còn kích thích thụ thể alpha 1 làm co mạch ở ngoại biên.
- Tăng trương lực giao cảm mạn tính: dẫn tới hậu quả làm phì đại cơ tim, hoại tử mạn tính, chết tế bào cơ tim theo chương trình và xơ hóa cơ tim.
Phối hợp với cơ chế cường hoạt hóa hệ renin – angiotensin trong suy tim, cường hệ giao cảm góp phần quan trọng trong quá trình tiến triển và tái cấu trúc cơ tim (remodeling), dẫn tới suy giảm chức năng tim tiến triển, xơ hóa cơ tim, giãn các thành tim.
Với cơ chế tác dụng của beta blocker giao cảm đã đề cập ở phần trên, các nhóm thuốc beta blocker tác động trên các thụ thể beta, đặc biệt là các thụ thể beta 1 trên tim, giúp cải thiện chức năng co bóp cơ tim, giảm nhịp tim, kiểm soát huyết áp, hạn chế các rối loạn nhịp trong suy tim. Các dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy thuốc beta blocker giao cảm đóng một vai trò quan trọng và nền tảng trong điều trị suy tim mạn tính.
Tất cả các thử nghiệm về thuốc beta blocker đề cập đều cho thấy thuốc cải thiện rõ rệt tỷ lệ tử vong và tái nhập viện do suy tim, đặc biệt ở suy tim có phân suất tống máu giảm.
1.2 Liều dùng beta blocker trong suy tim
Tuy nhiên, không phải tất cả các thuốc beta blocker đều có hiệu quả trên suy tim. Các bằng chứng lâm sàng cho thấy, chỉ 4 thuốc trong nhóm beta blocker được phê duyệt trong điều trị suy tim, bao gồm metoprolol, bisoprolol, carvedilol và nebivolol.
Trong đó, nebivolol chỉ được phê duyệt trong khuyến cáo điều trị suy tim của Hội tim mạch châu Âu – ESC 2016. Cho tới thời điểm hiện tại, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ – ACC chưa đưa nebivolol vào trong danh mục các thuốc beta blocker được khuyến cáo trong điều trị suy tim.
Đối với suy tim có phân suất tống máu (EF) bảo tồn, vai trò của beta blocker vẫn còn nhiều tranh luận. Dựa trên các bằng chứng lâm sàng hiện tại, thuốc beta blocker có thể cải thiện chức năng thất trái và tiên lượng ở những bệnh nhân suy tim EF giảm và nhịp xoang nhưng ở những bệnh nhân suy tim có EF bảo tồn, thuốc beta blocker không làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân cũng như tử vong do nguyên nhân tim mạch. Do đó, cả ESC và AHA đều đồng thuận trong khuyến cáo điều trị suy tim EF bảo tồn về việc không sử dụng thuốc beta blocker giao cảm một cách thường quy cho tất cả các bệnh nhân với mục đích cải thiện tỷ lệ tử vong hay cải thiện tiên lượng bệnh.
Cần thận trọng khi sử dụng thuốc beta blocker trong trường hợp suy tim cấp mất bù, suy tim sung huyết. Thuốc beta blocker tác động ức chế hệ giao cảm, hạn chế các phản xạ giao cảm bù trừ trong đợt cấp của suy tim, do đó có thể khiến tình trạng suy tim nặng lên trong một số trường hợp như suy tim nặng hoặc shock tim. Tuy nhiên, trong một phân tích gộp năm 2015 trên khoảng 3000 bệnh nhân nhằm so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân đợt cấp của suy tim được tiếp tục điều trị hoặc ngừng thuốc beta blocker giao cảm. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm ngừng điều trị có tiên lượng xấu hơn, thậm chí còn tăng tỷ lệ tử vong nội viện, tỷ lệ tử vong ngắn hạn và tỷ lệ tái nhập viện.
Khuyến cáo điều trị suy tim hiện hành của ESC và AHA đều đồng thuận việc duy trì sử dụng beta blocker trong đợt cấp của suy tim, trừ trường hợp suy tim nặng rối loạn huyết động hoặc shock tim.
2. Bệnh lý động mạch vành
Bệnh lý động mạch vành là một quá trình diễn biến động, mảng xơ vữa có thể tiến triển lớn dần và gây hẹp tắc động mạch vành, xen kẽ các giai đoạn không ổn định do nứt vỡ mảng xơ vữa mà hậu quả là những biến cố cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp hay các cơn đau thắt ngực không ổn định có thể dẫn đến tử vong. Dựa trên tính chất tương đối “ổn định” hoặc không ổn định của mảng xơ vữa mà biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng động mạch vành mạn hay hội chứng động mạch vành cấp.
2.1. Chỉ định thuốc beta blocker trong hội chứng động mạch vành cấp
Với tác dụng dược lý làm giảm tần số tim, giảm co bóp cơ tim và góp phần kiểm soát huyết áp, thuốc beta blocker giúp làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim, đồng thời tăng tưới máu cơ tim do kéo dài thời kỳ tâm trương. Không những vậy, thuốc beta blocker còn làm giảm tính tự động, tăng ngưỡng kích thích cơ tim, ức chế thần kinh giao cảm, do đó hạn chế các rối loạn nhịp nguy hiểm có nguy cơ biểu hiện trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim như các cơn nhịp nhanh thất, rung thất. Thuốc beta blocker còn được cho là có vai trò hiệp đồng ức chế kết tập tiểu cầu và tổng hợp thromboxane, giảm tiến triển của mảng xơ vữa mạch vành.
Ngày nay, các bằng chứng lâm sàng hiện tại đã chứng minh vai trò quan trọng của thuốc beta blocker trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp. Khuyến cáo mới nhất hiện nay của Hội tim mạch châu Âu (ESC) và Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đều thống nhất sử dụng beta blocker giao cảm sớm trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp kèm theo suy tim EF < 40%. Beta blocker cũng được khuyến cáo sử dụng thường quy ngay trong thời gian nằm viện ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim nếu không có chống chỉ định.
Tuy nhiên, những lợi ích của thuốc beta blocker đã có nhiều thay đổi trong kỷ nguyên can thiệp mạch vành qua da (PCI). PCI đã đem lại những lợi ích rất to lớn, ngăn ngừa ngay từ đầu tổn thương tiên phát ở cơ tim. Bên cạnh đó, vai trò của liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu, thuốc ức chế hệ thống renin – angiotensin, statin và cả điều trị phục hồi chức năng tim mạch sau nhồi máu cơ tim cũng giúp cải thiện và phục hồi mạnh mẽ các tổn thương cơ tim sau nhồi máu khiến hiệu quả của thuốc beta blocker dường như không còn quá “mạnh mẽ” như so với trước thời kỳ can thiệp động mạch vành.
2.2.1 Thuốc và liều lượng:
Trong hầu hết các trường hợp chỉ cần sử dụng các thuốc beta blocker đường uống, trong đó ưu tiên các thuốc chẹn chọn lọc thụ thể beta 1 như metoprolol, bisoprolol hay atenolol.
- Metoprolol 25 – 50 mg mỗi 6 – 12h. Atenolol 25 – 50 mg mỗi 12h. Trong một số trường hợp có thể cần chỉ định beta blocker giao cảm đường tĩnh mạch, có thể lựa chọn metoprolol hoặc atenolol.Nếu bệnh nhân dung nạp được liều tĩnh mạch, nên bắt đầu sớm bằng liều beta blocker đường uống sau đó.
- Metoprolol tartrate truyền tĩnh mạch chậm, khởi đầu 5 mg (5 mg mỗi 1 – 2 phút), sau đó có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút cho tổng liều khởi đầu 15 mg.
- Atenolol 5 mg truyền tĩnh mạch và nhắc lại liều 5 mg sau 5 phút.
2.2. Chỉ định thuốc beta blocker trong hội chứng động mạch vành mạn
Thuốc beta blocker làm giảm tần số tim và co bóp cơ tim, giảm sức căng thành tâm thất do đó làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim, đồng thời khi tần số tim giảm khiến thời gian tâm trương kéo dài dẫn tới tăng tưới máu cơ tim trong kỳ tâm trương. Do đó, hiện nay thuốc beta blocker luôn được coi như một lựa chọn đầu tiên trong kiểm soát triệu chứng đau ngực ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành mạn.
Khuyến cáo của ESC năm 2019 cũng nhấn mạnh vai trò của beta blocker giao cảm nhằm giảm tần suất và mức độ nặng của cơn đau thắt ngực, đặc biệt nên ưu tiên trong những trường hợp kèm theo triệu chứng của suy tim. Tuy nhiên, bên cạnh tác dụng kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực, những bằng chứng lâm sàng hiện nay mới chỉ khẳng định vai trò của beta blocker trong cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân đã có nhồi máu cơ tim trước đó hoặc kèm theo suy tim. Chưa có bằng chứng rõ ràng trong những trường hợp đau ngực ổn định chưa có nhồi máu cơ tim.Lựa chọn thuốc beta blocker trong điều trị hội chứng động mạch vành mạn:
Do hiệu quả điều trị đau thắt ngực của các thuốc beta blocker gần như tương đương nhau, cần cân nhắc tới các yếu tố khác như bệnh lý đi kèm, tình trạng suy tim, giá thành, số lần dùng trong ngày khi chọn thuốc cho bệnh nhân.
Nên lựa chọn ưu tiên các thuốc tác dụng chọn lọc beta 1 (metoprolol, bisoprolol, atenolol) đặc biệt ở các bệnh nhân có bệnh lý đi kèm như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh mạch máu ngoại vi, đái tháo đường hoặc trầm cảm.
Leave a Reply