Phối hợp lợi tiểu được áp dụng trên thực hành lâm sàng trong các trượng hợp không thừa dịch để phát huy tối đa tác dụng có được. Các trường hợp được áp dụng gồm: Tăng huyết áp, đái tháo nhạt….
1. Tăng huyết áp
Các tác dụng giãn mạch và lợi tiểu nhẹ của thiazide rất hữu ích trong điều trị hầu như tất cả các bệnh nhân bị tăng huyết áp. Mặc dù hydrochlorothiazide là thuốc lợi tiểu được sử dụng rộng rãi nhất cho tăng huyết áp, chlorthalidone có thể hiệu quả hơn vì nó có thời gian bán thải lâu hơn.
Thuốc lợi tiểu quai thường dành cho bệnh nhân suy thận nhẹ (MLCT < 30 – 40 mL/phút) hoặc suy tim. Hạn chế lượng Na+ ăn vào (60 – 100 mEq/24h) đã được cho thấy làm tăng tác dụng của thuốc lợi tiểu trong tăng huyết áp và hạn chế mất K+ qua thận. Một thuốc lợi tiểu giữ K+ có thể được thêm vào để giảm thải K+.
Mặc dù thuốc lợi tiểu thường thành công khi sử dụng đơn trị liệu, chúng cũng đóng một vai trò quan trọng khi phối hợp để kiểm soát huyết áp, nhất là theo xu hướng hiện nay. Các khuyến cáo đều đề cập đến việc phối hợp thuốc sớm trong điều trị tăng huyết áp.
Thuốc lợi tiểu khi phối hợp giúp tăng cường hiệu quả của nhiều thuốc, đặc biệt là thuốc ức chế men chuyển. Các thuốc giãn mạch mạnh như hydralazine hoặc minoxidil thường cần dùng đồng thời thuốc lợi tiểu vì thuốc giãn mạch gây giữ muối nước đáng kể. Bằng chứng ngày càng tăng cho thấy spironolactone là thuốc duy nhất hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp kháng trị và tác dụng này có thể mở rộng cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo.
Lợi ích của lợi tiểu đã được ghi nhận đặc biệt tốt ở ba nhóm bệnh nhân: bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân da đen và bệnh nhân béo phì. Liều thấp cần sử dụng để giảm tác dụng không mong muốn lên chuyển hóa như đái tháo đường. Bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận cần dùng thuốc lợi tiểu quai (hoặc metolazone). Đối với tăng huyết áp, lợi tiểu thiazide liều thấp, kết hợp với thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể là phù hợp.
Chlorthalidone và indapamide thuộc nhóm giống thiazide hay “thiazide like”. Một số dữ liệu gần đây cho thấy chlorthalidone vượt trội hơn hydrochlorothiazide, hoạt động lâu hơn và tốt hơn trong việc giảm huyết áp về đêm. Cả chlorthalidone và indapamide dưới dạng giải phóng chậm được ưu tiên trong điều trị tăng huyết áp.
2. Đái tháo nhạt
Bệnh đái tháo nhạt là do sản xuất thiếu ADH (đái tháo nhạt thần kinh hoặc trung ương) hoặc đáp ứng với ADH không đầy đủ (đái tháo nhạt thận). Bổ sung ADH hoặc một trong các chất tương tự của nó chỉ có hiệu quả trong bệnh đái tháo nhạt trung ương. Thuốc lợi tiểu thiazide có thể làm giảm triệu chứng đa niệu và đái dắt trong đái tháo nhạt thận, không đáp ứng với bổ sung ADH. Liti là một nguyên nhân phổ biến của đái tháo nhạt thận và thuốc lợi tiểu thiazide rất hữu ích trong việc điều trị tình trạng này. Trong trường hợp đái tháo nhạt thận do Li+, hiện đã được chứng minh hydrochlorothiazide gây tăng thẩm thấu ở vùng tủy thận và điều chỉnh một phần mức giảm biểu hiện aquaporin-2 do Li+ gây ra.
hydrochlorothiazide cũng dẫn đến tăng biểu hiện của các chất vận chuyển Na+ trong ống lượn xa và ống góp của nephron. Như vậy, thể tích nước tiểu pha loãng tối đa được sản xuất giảm đáng kể bởi thiazide trong đái tháo nhạt thận. Hạn chế natri trong chế độ ăn uống có thể phát huy tác dụng có lợi của thiazide trên lượng nước tiểu trong bệnh cảnh này. Nồng độ Li+ huyết thanh phải được theo dõi cẩn thận ở những bệnh nhân này, vì thuốc có thể giảm độ thanh thải Li+ của thận và tăng nồng độ Li+ trong huyết tương đến mức gây độc.
3. Sỏi thận
Khoảng hai phần ba sỏi thận có chứa Ca2 + phosphate hoặc Ca2 + oxalate. Mặc dù có rất nhiều bệnh (cường cận giáp, tăng vitamin D, sarcoidosis, khối u ác tính) gây tăng canxi niệu, nhiều bệnh nhân bị sỏi thận biểu hiện một khiếm khuyết trong tái hấp thu Ca2 + ở ống lượn gần. Bất thường này có thể được điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide, giúp tăng cường tái hấp thu Ca2 + tại ống lượn xa và do đó làm giảm nồng độ Ca2 + trong nước tiểu. Lượng nước uống vào nên được tăng lên, nhưng lượng muối phải được giảm, vì lượng muối natriclorua ăn vào quá mức sẽ làm giảm hiệu quả hạ canxi niệu của thiazide.
Thuốc lợi tiểu thiazide làm giảm lượng canxi trong nước tiểu bằng cách thúc đẩy tái hấp thu tại ống lượn gần, do đó chúng được sử dụng trong tăng canxi niệu vô căn để giảm sự hình thành sỏi thận.
Tác dụng ức chế của thiazide đối với mất canxi trong nước tiểu có thể giải thích tại sao các thuốc này có thể làm tăng khoáng hóa xương và giảm tỷ lệ gãy xương hông. Lợi ích này là một căn cứ cho việc điều trị lợi tiểu liều thấp từ đầu ở bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp.
4. Tăng canxi máu
Tăng canxi máu có thể là một cấp cứu nội khoa. Bởi vì thuốc lợi tiểu quai làm giảm tái hấp thu Ca2 + đáng kể, chúng có thể khá hiệu quả trong việc thúc đẩy lợi tiểu thải Ca2+. Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu quai có thể gây ra sự suy giảm thể tích rõ rệt. Nếu điều này xảy ra, thuốc lợi tiểu quai sẽ không hiệu quả bởi vì sự tái hấp thu Ca2+ ở ống lượn gần sẽ được tăng cường. Như vậy, truyền muối đẳng trương phải được dùng đồng thời với thuốc lợi tiểu quai để đảm bảo thải Ca2 + hiệu quả.
Cách tiếp cận thông thường là truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương và furosemide (80 – 120 mg) tiêm tĩnh mạch. Khi tác dụng lợi tiểu xuất hiện, tốc độ truyền dịch có thể được khớp với tốc độ dòng nước tiểu để tránh sự suy giảm thể tích và có thể bù kali clorua vào dịch truyền để không làm giảm kali máu.
Leave a Reply