Nifedipine và các vấn đề trong thực hành

1. Giới thiệu chung

Nifedipine có khả năng làm giãn mạch ngoại vi nhanh chóng, nhờ đó hạ cơn tăng huyết áp nặng và chấm dứt cơn co thắt mạch vành. Viên nang nifedipine có tác dụng ngắn được giới thiệu đầu tiên ở châu Âu và Nhật Bản là Adalat, và sau đó trở thành thuốc với tên biệt dược procardia bán chạy nhất tại Mỹ. Ở thời điểm ban đầu thuốc được cho là thuốc điều trị cơ bản đau thắt ngực không ổn định, nhất là bệnh nhân co thắt mạch vành.

Tuy nhiên, tác dụng giãn mạch ngoại vi và hạ huyết áp nhanh chóng dẫn đến tăng nhịp tim phản xạ do hoạt hóa hệ giao cảm, vì thế có thể gây thiếu máu cơ tim, tác dụng không mong muốn nghiêm trọng này dẫn tới chống chỉ định sử dụng thuốc trong cơn đau thắt ngực không ổn định. Ngày nay, viên nang nifedipine tác dụng ngắn chỉ được chỉ định chọn lọc để điều trị cơn co thắt động mạch vành hoặc hiện tượng Raynaud. Hiện nay các DHP được lựa chọn là các thuốc có tác dụng kéo dài.

2. Chỉ định lâm sàng

2.1 Tăng huyết áp

Các nifedipine tác dụng kéo dài được sử dụng rộng rãi do hiệu quả hạ áp tốt và ít tác dụng không mong muốn nghiêm trọng. Nghiên cứu INSIGHT sử dụng nifedipine GITS cho thấy tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch chính tương tự như các thuốc lợi tiểu nhưng ít bị đái tháo đường, gút hoặc bệnh động mạch ngoại biên hơn trong khi tỷ lệ suy tim lại nhiều hơn.

Liều dùng 30-60 mg (dạng giải phóng chậm – extended release) uống một lần/24h, có thể tăng liều sau 7-14 ngày, không vượt quá 90mg/24h (Adalat LA) hoặc 120mg/24h (Nifedipin XL, Procardia XL).

2.2 Hội chứng động mạch vành mạn

Nghiên cứu ACTION (n = 7800) trên bệnh động mạch vành ổn định, 80% bệnh nhân đã nhận điều trị chẹn beta, lợi ích chính của việc phối hợp thêm nifedipine tác dụng kéo dài là làm giảm tỷ lệ suy tim, ít phải chụp động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu chủ vành hơn. Trong nghiên cứu hồi cứu ở bệnh nhân THA (HA khởi điểm 151/85 mmHg giảm xuống 136/78 mmHg), suy tim mới xuất hiện giảm 38% và đột quỵ mức độ nặng giảm 32%, không thay đổi tử vong do tim mạch. Trong khi nifedipine dạng viên nang tác dụng ngắn làm tăng nhịp tim có thể làm nặng thêm cơn đau thắt ngực thì các chế phẩm giải phóng chậm khiến nhịp tim không thay đổi, có tác dụng chống đau thắt ngực và mức độ an toàn xấp xỉ bằng với các thuốc chẹn beta. Liều khởi đầu 30-60 mg một lần/24h (dạng giải phóng chậm), có thể tăng liều sau 7-14 ngày, không vượt quá 120 mg/24h.

2.3 Cơn Prinzmetal:

Nifedipine làm giảm triệu chứng đau. Thuốc không được khuyến cáo trong hội chứng động mạch vành cấp. Các chỉ định khác

2.4 Hiện tượng Raynaud:

Liều 30 – 120 mg (dạng giải phóng chậm) đường uống một lần/24h.

2.5 Tăng áp động mạch phổi:

uống 30 mg (dạng giải phóng chậm) mỗi 12h, có thể tăng tới 120-240 mg/24h (cần theo dõi sát).

3. Chống chỉ định và thận trọng

3.1 Chống chỉ định:

Quá mẫn với nifedipine và các thuốc chẹn kênh canxi khác.
Sốc tim, suy tim có triệu chứng lâm sàng hoặc suy chức năng thất trái, tụt huyết áp.
Hẹp van động mạch chủ khít, bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường ra thất trái.
Đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim. Dạng giải phóng tức thì (ngậm dưới lưỡi, uống) không còn được dùng cho điều trị tăng huyết áp cấp cứu hay khẩn trương.

Phối hợp với các thuốc chuyển hoá mạnh qua enzym CYP3A4 (rifampicin, rifabutin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepine) làm giảm hiệu quả của nifedipine.

3.2 Thận trọng:

Sử dụng thận trọng nếu sử dụng trong vòng 4 tuần sau NMCT. Suy gan, suy thận. Bệnh nhân xơ gan cần xem xét giảm liều. Thận trọng khi phối hợp với quinidine. Các thuốc ức chế CYP3A (ketoconazole, uconazole, clarithromycin, erythromycin, nước bưởi, saquinavir…) có thể ức chế chuyển hoá nifedipine làm tăng tác dụng khi dùng phối hợp. Dạng giải phóng chậm có chứa lactose không nên dùng ở bệnh nhân bị bệnh lý không dung nạp với lactose.

Nifedipine tác dụng ngắn kém an toàn hơn các thuốc chẹn kênh canxi khác trong điều trị đau ngực, tăng huyết áp. Tránh sử dụng dạng phóng thích nhanh ở bệnh nhân cao tuổi do nguy cơ tụt áp và gây thiếu máu cơ tim. Bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại không có tắc nghẽn đường ra thất trái cũng cần thận trọng khi sử dụng do giảm hậu gánh có thể làm nặng thêm triệu chứng. Ở bệnh nhân có thai, nifedipine chỉ nên sử dụng khi lợi ích được cho là lớn hơn nguy cơ (nguy cơ thai kỳ loại C).

4. Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn nghiêm trọng xảy ra liên quan đến giảm co bóp cơ tim nếu dùng ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái. Hiếm khi gặp tác dụng không mong muốn hạ huyết áp quá mức gây thiếu máu cơ quan, cụ thể là thiếu máu cơ tim hoặc thậm chí nhồi máu, thiếu máu não và võng mạc, suy thận.
Các tác dụng không mong muốn thường gặp liên quan đến tác dụng giãn mạch: phù mắt cá chân (nhưng không phải do suy tim) gặp ở 10-30% ; nếu cần, có thể được điều trị bằng cách giảm liều, dùng thuốc lợi tiểu thông thường hoặc phối hợp ức chế men chuyển.

Nifedipine tự nó cũng có tác dụng lợi tiểu nhẹ. Các tác dụng không mong muốn khác: hoa mắt, chóng mặt (23-27%), đỏ bừng mặt, đau đầu (10-23%), nóng ngực (11%), buồn nôn (11%). Các tác dụng không mong muốn ít gặp khác bao gồm: chuột rút, đau cơ, hạ kali máu (thông qua tác dụng lợi tiểu), ho (6%), táo bón