Lợi tiểu giữ kali có tác dụng ở ống lượn xa, ức chế khả năng tái hấp thu natri bằng cách trao đổi với kali, trực tiếp lên các tế bào (triamteren, amilorid) hoặc bằng cách đối kháng với aldosteron.
1.Chỉ định
1.1 Tăng huyết áp.
Các thuốc lợi tiểu giữ kali có tác dụng lợi tiểu tương đối yếu, chúng thường xuyên được sử dụng kết hợp với các thuốc lợi tiểu khác như lợi tiểu quai, thiazide. Trừ các trường hợp có tình trạng giữ muối nước hoặc một số điều kiện di truyền hiếm gặp, thì vai trò chính của thuốc lợi tiểu giữ kali trong điều trị tăng huyết áp thông thường là bù đắp lượng kali và magie bị mất gây ra bởi thiazide hoặc lợi tiểu quai.
Eplerenone được chỉ định cho những bệnh nhân tăng huyết áp kèm phì đại thất trái, eplerenone hiệu quả như enalapril (40 mg/24h) trong việc giảm phì đại thất trái cũng như hạ huyết áp. Tuy nhiên, các trường hợp tăng huyết áp có tăng aldosterone nguyên phát thì eplerenone (100-300 mg/24h) chỉ có hiệu quả bằng một nửa spironolactone (75-225 mg/24h) trong việc hạ huyết áp.
Thuốc chẹn thụ thể aldosterone được khuyến cáo sử dụng thêm vào các trường hợp tăng huyết áp kháng trị, tuy không có quá nhiều nghiên cứu lớn về vấn đề này. Một phân tích gộp của năm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy spironolactone < 50 mg giảm HA tâm thu/tâm trương tương ứng là 20/7 mmHg và liều > 50 mg không làm giảm thêm HA. Hiện nay, các khuyến cáo điều trị THA của Mỹ và châu Âu cũng như của Hội Tim Mạch Việt Nam, thuốc lợi tiểu kháng aldosterone được đưa vào sử dụng kết hợp với các thuốc điều trị tăng huyết áp quy ước trong các trường hợp tăng huyết áp kháng trị, khó kiểm soát huyết áp bằng các thuốc điều trị thông thường.
1.2 Suy tim
Các thuốc đối kháng aldosterone đã được chứng minh có tác dụng bảo vệ tim mạch trên bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm. Nghiên cứu RALES là một nghiên cứu lớn thực hiện trên 1.663 bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm (EF <35%) kèm phân độ NYHA III- IV. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên ra hai nhóm, nhóm placebo và nhóm điều trị thêm spironolactone 25-50 mg/24h so với điều trị quy ước. Nhóm sử dụng spironolactone giảm 30% tỷ lệ tử vong, giảm 35% tỷ lệ nhập viện do suy tim trong vòng 2 năm điều trị.
Nghiên cứu EMPHASIS-HF thực hiện trên bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng cơ năng nhẹ, được điều trị bằng eplerenone với liều tăng tới 50 mg/24h, giúp giảm 27% tử vong tim mạch và nhập viện do suy tim giảm 42%. Kết quả đạt được trung bình sau 21 tháng điều trị.
Thuốc kháng aldosterone đã được đưa vào tất cả các khuyến cáo của Hội Tim Mạch châu Âu 2016, Hội Tim Mạch Mỹ 2017 và Hội Tim Mạch Việt Nam hiện nay trong điều trị suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm EF 35% (khuyến cáo I-A). Tuy nhiên, những lợi ích này hầu như không xuất hiện ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu bảo tồn.
1.3 Hội chứng Liddle
Đây là một bệnh lý rối loạn hiếm gặp, di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường, bệnh gây ra tăng hoạt động các kênh natri ở ống góp, do đó dẫn đến hiện tượng tăng hấp thu natri và tăng đào thải kali. Trên lâm sàng, bệnh được đặc trưng bởi tăng huyết áp nặng, hạ kali máu, hạ đường huyết, điều trị đáp ứng tốt bằng amiloride hoặc triamterene. Sử dụng thuốc đối kháng hormone chuyển hoá muối nước (spironolactone, eplerenone) trong trường hợp này là không hiệu quả. Amiloride cũng chứng tỏ có lợi ích trong nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân đái tháo nhạt do lithium.
1.4 Cường aldosterone
Thuốc lợi tiểu giữ kali rất có hiệu quả trong các trường hợp thừa muối nước hoặc cường aldosterone tiên phát do tăng tiết aldosterone ( hội chứng Conn, tuyến thượng thận lạc chỗ).
Các trường hợp cường aldosterone thứ phát gây ra do suy tim, xơ gan, bệnh thận cũng được điều trị đáp ứng tốt bằng các thuốc lợi tiểu kháng aldosterone. Ngoài ra, việc sử dụng các thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide có thể gây ra hoặc làm tăng nặng lên tình trạng mất dịch và có thể gây ra cường aldosterone thứ phát ở một số trường hợp. Hiện tượng tăng tiết hormone muối nước và tăng thải natri ở ống lượn xa của thận cũng đồng nghĩa với việc tăng đào thải kali. Vì vậy, sử dụng các thuốc lợi tiểu giữ kali trong các trường hợp này là rất có ý nghĩa. Tuy nhiên, sử dụng các thuốc này ở các bệnh nhân suy tim, suy thận thường dùng liều thấp và được theo dõi chặt chẽ, còn trường hợp xơ gan thường dùng liều cao (> 50 mg/24h).
2.Chống chỉ định
Thuốc lợi tiểu giữ kali có thể làm cho tình trạng tăng kali máu nặng, thậm chí dẫn đến tử vong ở những nhóm đối tượng nhạy cảm. Nhóm bệnh nhân bị suy thận mạn tính thường dễ bị tổn thương và thường không dùng thuốc này do có nguy cơ gây tăng kali máu nặng.
Ở bệnh nhân có dùng phối hợp với các thuốc làm ảnh hưởng hoặc ức chế hệ renin angiotensin như thuốc chẹn β, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể làm tăng nguy cơ bị kali máu cao, cần thận trọng khi dùng và theo dõi sát điện giải đồ.
Bệnh nhân có bệnh gan thường suy giảm quá trình chuyển hoá tại gan khi dùng spironolactone và triamterene, do đó chú ý tăng liều cho phù hợp.
Các thuốc hoặc các chất ức chế mạnh CYP3A4 như erythromycin, uconazole, diltiazem, nước nho ép có thể làm gia tăng đáng kể nồng độ eplerenone trong máu, do đó cần giảm liều và thận trọng khi phối hợp các thuốc này. Tuy nhiên, các thuốc này không ảnh hưởng tới chuyển hoá spironolactone.
Dùng cùng thuốc chống viêm giảm đau không steroid có thể làm giảm tác dụng của thuốc lợi tiểu giữ kali.
3.Liều dùng
Các chất chuyển hóa của spironolactone có thời gian bán thải đủ dài – đủ để cho phép dùng spironolactone một lần mỗi ngày. Do cần có thời gian phải tích lũy các chất chuyển hóa ở dạng hoạt động nên spironolactone thường khởi phát chậm, mất tới 48h trước khi đạt hiệu quả tối đa. Liều dùng thông thường là bắt đầu với 12,5 mg/24h, tăng đến liều 50 mg/24h. Các tác dụng không mong muốn như phì đại tuyến vú và tăng kali máu liên quan đến liều dùng và thường ở liều trên 50 mg/24h, liều này hay được dùng cho bệnh nhân xơ gan có cổ trướng.
Hiện nay, tại Việt Nam, các thuốc kháng aldosterone có biệt dược là Aldactone, Verospirone đường uống liều 25-50 mg. Thuốc có dạng phối hợp với furosemide và spironolactone là Spiromide 20/50 (20 mg furosemide, 50 mg spironolactone) và Spiromide 40/50 (40 mg furosemide, 50 mg spironolactone)…
Eplerenone có tác dụng kéo dài một cách tự nhiên và có thể được dùng một lần mỗi ngày, liều thường là 25-100 mg.
Triamterene nên được dùng nhiều lần mỗi ngày là tốt nhất, nhưng vì nó hiếm khi được chỉ định đơn độc (hay được sử dụng kết hợp với hydrochlorothiazide dạng viên phối hợp liều cố định), thường được sử dụng một lần mỗi ngày. Việc sử dụng liều thiazide thấp hơn làm cho nguy cơ rối loạn điện giải ít hơn, dẫn đến việc sử dụng triamterene với liều tổng gộp thấp hơn.
Amiloride có thể được dùng một lần hoặc hai lần mỗi ngày do thời gian bán hủy dài. Amiloride cũng thường được sử dụng kết hợp với hydrochlorothiazide ở liều cố định.
4.Tác dụng không mong muốn
4.1 Tăng kali máu:
Một số tác dụng không mong muốn đã được biết khi dùng thuốc lợi tiểu trong đó có liên quan đến các rối loạn điện giải là tăng kali máu. Tác động bất lợi này có thể giảm bớt được bằng cách sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và đảm bảo theo dõi bệnh nhân thường xuyên. Cần chú trọng hơn ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi trong khi điều trị đồng thời với thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, hoặc ở người đang được điều trị các thuốc gây độc thận.
4.2 Tăng chuyển hoá acid:
Do cơ chế của các thuốc lợi tiểu giữ kali ức chế song song việc bài tiết K+ và H+ nên có thể gây ra tình trạng nhiễm toan tại ống thận.
4.3 Tác dụng không mong muốn trên nam giới:
Phì đại tuyến vú, giảm ham muốn tình dục. Các steroid tổng hợp có thể gây ra các bất thường nội tiết do tác động lên các thụ thể nhạy cảm với steroid. Chứng vú to do phì đại tuyến vú, giảm ham muốn tình dục và hiếm gặp hơn là phì đại lành tính tuyến tiền liệt đều đã được báo cáo khi sử dụng spironolactone. Các tác dụng không mong muốn này ít gặp hơn ở eplerenone, cơ chế là do thuốc tác động chọn lọc lên các thụ thể chuyển hoá muối nước và ít tác động hơn lên các thụ thể androgen và progesterone.
4.4 Suy thận cấp:
Dùng triamterene cùng thuốc chống viêm không steroid là indomethacin có thể gây nên tình trạng suy thận cấp. Tuy nhiên, không ghi nhận tình trạng này trên các thuốc lợi tiểu giữ kali khác.
4.5 Sỏi thận:
Triamterene có thể gây lắng đọng canxi và gây ra sỏi thận
Leave a Reply