Loét do stress là những tổn thương cấp tính ở bề mặt niêm mạc ống tiêu hóa trên (thực quản, dạ dày, tá tràng) xảy ra đối ở bệnh nhân nặng, có nhiều yếu tố nguy cơ dễ làm xuất hiện loét.
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) từ tổn thương loét do stress là XHTH thứ phát (nosocominal bleeding) có thể tới 25% theo một số nghiên cứu. Dự phòng XHTH từ tổn thương loét/stress là dự phòng loét/stress.
1. Các thể loét tiêu hóa do stress
−Loét do stress không triệu chứng: loét không có xuất huyết (nôn, đi ngoài ra máu).
− Thể loét có kèm theo xuất huyết thể ẩn với test nhanh (FOBT) hoặc xét nghiệm miễn dịch (FIT) tìm máu ẩn trong phân dương tính, cho thấy có máu trong phân.
−Loét kèm theo chảy máu rõ ràng: dịch hút dạ dày và/hoặc phân có máu, màu đen như bã cà phê.
−Loét stress có XHTH nặng, có triệu chứng lâm sàng: XHTH gây ảnh hưởng huyết động, huyết áp (HA) tâm thu/tâm trương giảm trên 20mmHg trong 24h trước hoặc sau chảy máu, hoặc hạ HA tư thế (mạch tăng 20 lần/phút, HA tâm thu giảm 10 mmHg) hoặc hemoglobin giảm từ 2g/dL hoặc cần phải truyền từ 2 đơn vị máu trong 24h hoặc phải can thiệp thủ thuật (nội soi cầm máu, cần dùng/tăng liều thuốc vận mạch).
2. Tỉ lệ mới mắc và yếu tố nguy cơ.
Trong khoảng 50 năm trước, nội soi cho thấy tỉ lệ loét do stress ở bệnh nhân nguy kịch, chấn thương, bỏng chiếm 75 – 100%. Xuất huyết ẩn ở bệnh nhân nặng có thể chiếm đến 15 – 50%, xuất huyết rõ trên lâm sàng chiếm đến 5 – 25% bệnh nhân không được dự phòng.
Nhiều nghiên cứu thực hiện nhằm tìm yếu tố tiên đoán XHTH cần xử trí cho thấy một số yếu tố nguy cơ như:
- Thở máy xâm nhập trên 48h (odds ratio 15.6)
- Rối loạn đông máu (odds ratio 4.5)
- Có từ 3 bệnh đồng mắc (odds ratio 8.9)
- Bệnh lý gan (odds ratio 7.6)
- Điều trị thay thế thận (odds ratio 6.9)
- Điểm suy cơ quan cao (odds radio 1.4)
- Bệnh nhân chấn thương thần kinh có nguy cơ nhập ICU cao và xác suất XHTH do stress cao.
- Các yếu tố nguy cơ gây XHTH nặng, cần xử trí:
+ Bệnh cấp tính: choáng, suy hô hấp, chấn thương đầu, tổn thương da.
+ Bệnh mạn tính: suy thận, bệnh gan mạn, rối loạn đông máu, nhiễm H.pylori.
+ Thuốc: chống đông, chống kết tập tiểu cầu, NSAIDs.
+ Do thiết bị: thở máy, điều trị thay thế thận, oxy hóa máu ngoài màng.
- Nuôi ăn đường miệng là chiến lược dự phòng chảy máu không dùng thuốc do chất dinh dưỡng trung hòa dịch vị, giảm tiết prostaglandin.
Về tiên lượng, bệnh nhân nặng có xuất huyết tiêu hóa triệu chứng làm tăng thời gian nằm ICU 4 – 8 ngày và nguy cơ tỉ vong.
3. Tổn thương loét do stress trên nội soi tiêu hóa.
Khởi đầu: loét do stress qua nội soi tiêu hóa trên là những tổn thương đốm trợt ăn mòn, xuất huyết dưới nội mô niêm mạc. Có thể tiến triển thành vết trợt loét trên bề mặt, nặng sẽ tiến triển thành ổ loét thực sự.
Loét dạ dày do stress gồm 2 loại:
– Những tổn thương do stress lan trên bề mặt niêm mạc: cấp
tính, ăn mòn, viêm trợt ‘Stress-related mucosal damage
SRMD”.
– Những vết loét sâu dưới niêm mạc thường ở thân vị và đáy vị
gây chảy máu.
4. Sinh bệnh học.
– Do nhiều yếu tố phức tạp, chưa được giải thích một cách đầy đủ.
– Loét do stress: mất cân bằng yếu tố bảo vệ niêm mạc và sản xuất nhiều axit dạ dày.
-Yếu tố bảo vệ bao gồm:
+Giảm các số lượng tế bào biểu mô bảo vệ niêm mạc dạ dày.
+ Giảm tiết ra chất nhày và bicarbonat.
+ Tăng giải phóng các chất trung gian gây viêm: gồm các chất chuyển hóa acid arachidonic, các cytokine gây xói mòn niêm mạc, ± tiến triển thành các ổ loét và XHTH.
– Các yếu tố tấn công như:
+ Tăng tiết acid dịch vị do kích thích sản xuất gastrin từ tế bào thành và pepsin.
+Stress gây tăng giải phóng các chất trung gian gây viêm.
+ Giảm tưới máu tạng, giảm nhu động dạ dày, chậm quá trình loại bỏ các chất có tính acid khỏi dạ dày.
+Kéo dài thời gian tiếp xúc của niêm mạc dạ dày với các chất gây viêm.
Ở bệnh nhân ICU, có các yếu tố như:
– Yếu tố viêm, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân quá mức.
– Giảm tưới máu lách và rối loạn vi tuần hoàn, cung lượng tim thấp.
– Chấn thương nặng.
Các yếu tố trên gây các nguy cơ gây loét: (1) giảm tưới máu dạ dày và giảm pH (tăng tiết acid), (2) mất tính toàn vẹn niêm mạc dạ dày, (3) phá vỡ hàng rào bảo vệ là yếu tố quan trọng nhất.
5. Các khuyến cáo về dự phòng loét do stress.
5.1. Hội hồi sức Bồ Đào Nha 2019:
– Khuyến cáo duy trì hoặc bắt đầu thuốc ức chế tiết acid (PPI) đối với bệnh nhân có chỉ định bắt buộc ức chế tiết acid. (Khuyến cáo mạnh, chứng cứ mức trung bình).
– Nên điều trị dự phòng loét do stress khi có 1 yếu tố nguy cơ chính hoặc 2 yếu tố nguy cơ phụ.
+ Chính: rối loạn đông máu (tiểu cầu <50,000/mL, INR >1.5, aPTT tăng gấp đôi); suy hô hấp cần thở máy ít nhất 48h; chấn thương não, GCS<8, chấn thương tủy, bỏng >35%; nhiễm trùng huyết, SOFA>2.
+ Phụ: suy thận cấp/mạn, choáng, suy gan mạn, dùng liều tương đương hydrocortison >250mg/ngày, đa chấn thương.
– Khuyến cáo dùng PPI để dự phòng loét do stress.
– Không khuyến cáo ưu tiên thuốc PPI nào dùng trong dự phòng.
– Dự phòng bằng kháng thụ thể H2 (H2RBs) nếu bệnh nhân có nhiễm C.difficile.
– Dừng thuốc dự phòng nếu bệnh nhân hết yếu tố nguy cơ và ăn được đường tiêu hóa.
5.2. Hội hồi sức cấp cứu và Hội tiêu hóa Việt Nam
Điều trị dự phòng nếu bệnh nhân thuộc 1 trong 2 nhóm sau.
Nhóm có yếu tố nguy cơ cao gây loét do stress:
– Bệnh nhân có thông khí nhân tạo trên 48 giờ.
-Bệnh nhân nặng với APACHE II ≥ 8 điểm, kém dung nạp với dinh dưỡng tiêu hóa.
-Trong bệnh cảnh bệnh nặng có rối loạn đông máu với tiểu cầu dưới 50000/ml
hoặc INR > 1,5 hoặc aPTT > 2 lần, hoặc thời gian prothrombin > 20 giây
trong vòng 6 tháng.
-Chấn thương sọ não (Glasgow ≤ 8điểm), chấn thương tủy sống.
-Bỏng với diện tích trên 35%.
Có từ 2 yếu tố nguy cơ nhóm sau:
• Nhiễm khuẩn với điểm SOFA ≥2
• HC sốc: thuốc vận mạch, lactat ≥4mmol/l, HAtb<70
• STC cấp/mạn được ĐT lọc máu cấp cứu, LMLT
• Suy gan mạn, TS xơ gan, giãn TM TQ, hoặc HC não gan
• Đang ĐT glucocorticoide (≥ 250mg hydrocortisone/ngày hoặc tương đương)
• Đa chấn thương
Liều dùng và đường dùng.
Điều trị thể loét do stress gây xuất huyết tiêu hóa cao.
• Thuốc PPI (ống pantoprazole 40 mg, lansoprazole 30mg, omeprazol 40 mg,
esomeprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg)
• Tiêm TM liều đầu tiên 1 ống, duy trì truyền TM 8 mg/giờ hết XHTH lâm sàng và huyết động ổn định chuyển tiêm TM 1-2 lần: 6h – 21h.
• Chuyển đường uống 1-2 viên/ngày khi hết triệu chứng XHTH và dung nạp dinh dưỡng đường tiêu hóa.
• Hoặc H2RBs: tiêm famotidin 20 mg mỗi 12h hoặc ranitidine 50 mg mỗi 6-8h. Tiếp theo duy trì truyền TM liên tục
Dự phòng loét đường tiêu hóa do stress: nhóm nguy cơ cao.
• Thuốc PPI (omeprazol ống 40mg hoặc lansoprazol ống 30mg). Với omeprazol tiêm TM 40mg ngày 1-2 lần.
• Hoặc H2RBs (ranitidin): tiêm TM 50 mg x 2-3 lần/ngày.
Điều trị dự phòng nhóm có nguy cơ cao loét tiêu hóa do stress nằm viện:
• Thuốc PPI tiêm TM 3-5 ngày đầu x 2 ống/ngày sau đó 1 ống/ngày
• ĐT dự phòng loét chưa gây XHTH và dung nạp đường tiêu hóa tốt: Uống các
thuốc nhóm PPI hoặc các thuốc H2RB.
• BN không có XHTH nhưng không dung nạp với dinh dưỡng đường tiêu hóa cần theo dõi và xem xét sử dụng thuốc PPI hoặc các thuốc H2RBs đường TM.
Theo dõi trong khi điều trị.
•BN nặng nằm tại các chuyên khoa không thuộc nhóm nguy cơ cao vẫn cần
theo dõi hàng ngày.
•Khi bệnh diến biến nặng, tăng các nguy cơ gây loét tiêu hóa do stress cần điều trị dự phòng sớm.
•Kết hợp các biện pháp khác nhằm giảm nguy cơ loét stress:
-Nuôi ăn đường tiêu hóa sớm
-Thay đổi thuốc khác trong nhóm NSAIDs
-Cai thở máy sớm.
Tài liệu tham khảo:
Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos guidelines for stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit; Rev. bras. ter. intensiva 31 (1) 2019.
Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients, N Engl J Med 2018; 378:2506-2516.
Stress ulceration: prevalence, pathology and association with adverse outcomes, Crit Care. 2014; 18(2): 213.
Leave a Reply