Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối. Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổn thương DCCT. Tỷ lệ đứt DCCS thay đổi từ 1- 44% các trường hợp chấn thương khớp gối cấp tính tùy thuộc vào quần thể nghiên cứu.
Thông qua bài viết, chúng tôi sẽ trình bày về giải phẫu diện bám đùi của dây chằng chéo sau.
Nhóm tác giả: PGS. TS Đinh Ngọc Sơn, BS CKII Vũ Trường Thịnh
Ngày phát hành: 30/03/2022
1. Giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng chéo
Đứt DCCS có thế đơn thuần hoặc phối hợp với các ton thương khác của khớp gối mà thường gặp nhất là tổn thương cấu trúc góc sau ngoài. Khác với tổn thương DCCT, đứt DCCS thường do tác dụng của ngoại lực. Cơ chế ton thương DCCS thường gặp nhất là do lực tác động trực tiếp vào đầu trên xương chày hoặc lồi cù chày theo hướng từ trước ra sau trong khi đang gấp gối. Đứt DCCS đà được mô tả từ lâu, cho đến nay chấn đoán và điều trị đứt DCCS vẫn là thách thức đối với các bác sĩ chấn thương chỉnh hình. Không giống tổn thương đứt DCCT, chỉ định điều trị thường nghiêng về phẫu thuật tạo hình lại dây chằng, điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS tương đối khó khăn do số lượng bệnh nhân ít và sự hiểu biết chưa đầy đủ về cấu tạo giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng [2],Trong hơn 40 năm qua, các nhà giải phẫu học và các phẫu thuật viên chấn thương chình hình đã ngày càng tìm hiểu sâu hơn về dây chằng chéo khớp gối nhưng dường như mới đào sâu nghiên cứu về DCCT. Những nghiên cứu giải phẫu của DCCS mới được tập trung gần đây, bắt đầu bằng nghiên cứu giải phẫu mô tả kinh điển của Girgis và cộng sự (cs) [3], Từ đó đến nay, ngày càng nhiều công trình nghiên cứu giải phẫu và cơ sinh học của DCCS được công bố, giúp cho các phẫu thuật viên chẩn thương chinh hình có một cái nhìn toàn diện và sâu sắc hơn về cấu trúc giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng, ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS đúng giải phẫu và ngày càng hiệu quả hơn [4].
2. Giải phẫu DCCS
DCCS cùng với DCCT là hai dây chàng nằm trong bao khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối. DCCS có chiều dài trung bình từ 32- 38mm, diện tích trung bình của mặt cắt ngang đoạn giữa dây chằng là 31,2 mm, lộng hơn khoảng 1,5 lần DCCT. Diện bám xương chày và xương đùi của DCCS rộng hơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang đoạn giữa đây chằng. DCCS chịu được sức căng khoảng 739- 1627 N. về mặt giải phẫu DCCS to và chắc khỏe hơn DCCT [2],
DCCS gồm có 2 thành phần chính: bó trước ngoài (BTN) và bó sau trong (BST). BTN to gấp 2 lần BST và chịu được sức căng khoảng 150% BST. Hoạt động của các bó cấu thành nên DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào mức độ gấp duỗi của khớp gối [6]. Mái của lồi cầu đùi đến mặt trong của diện gian lồi cầu đùi. Diện bám đùi của DCCS có hình nứa vầng
3. Giải phẫu diện bám đùi của DCCS
Diện bám đùi của DCCS trải dài hơn 20mm theo hướng trước sau, ngang từ trăng, được giới hạn về phía xa bởi diện sụn của lồi cầu trong xương đùi. Hình thái diện bám đùi của DCCS rất thay đôi phụ thuộc vào có hay không sự có mặt của đây chàng đùi sụn chêm (Đ- SC) trước. DCCS không chỉ đơn thuần bám vào mặt trong của diện gian lồi cầu mà còn bám vào phần mái của lồi cầu xương đùi. Quan sát DCCS từ sau ra trước, các nhà giải phẫu ghi nhận các bó sợi trước của DCCS, phần ngoài nhất của dây chằng, chạy qua mặt phăng đứng dọc của phần mái lồi cầu đùi. Ngược lại, quan sát DCCS từ trước ra sau các nhà giải phẫu nhận thấy, các bó sợi của DCCS từ mặt trong của diện gian lồi cầu xương đùi chạy chéo xuống dưới, ra sau đến bám vào phần sau ngoài của mâm chày.
Amis và cộng sự là người tiên phong trong việc sử dụng mặt đồng hồ giả tưởng là diện gian lồi cẩu xương đùi để mô tả giải phẫu diện bám đùi của DCCS. Quan sát diện gian lồi cầu xương đùi từ trước ra sau có thể thấy diện bám đùi của DCCS của khớp gối trái trải dài từ vị trí khoảng từ 12 giờ đến 1 giờ ở phía trên đến vị trí khoảng 7 giờ 30 đến 8 giờ ở phía dưới, Bởi vậy, DCCS bám vào gần như toàn bộ mặt trong của diện gian loi cẩu xương đùi. Nhìn diện bám đùi của DCCS ở khớp gối đã được cất bỏ DCCS, chúng ta sẽ quan sát thấy phần bám chính của DCCS vào lồi cầu đùi, tương ứng với diện bám của BTN, nằm ờ vị trí từ 9 giờ đến 12 giờ đối với khớp gối trái theo chiều kim đồng hồ (3 giờ đến 12 giờ đối với khớp gối phải ngược chiều kim đồng hồ). Diện bám đùi của DCCS còn có thể mở rộng hơn về phía dưới và ra sau, tương ứng với diện bám của BST. Hình dạng và diện tích diện bám đùi của BTN khá tương đồng ở hầu hết các khớp gối nhưng hình dạng và diện tích của diện bám đùi của toàn bộ DCCS thường khác nhau do kích thước của BST gây nên. Trong một số trường hợp, dây chằng Đ-SC có kích thước tương đối lớn. Điều này cỏ liên quan đến kỹ thuật tạo hình DCCS, trong trường hợp đó thường chỉ cần tạo hình BTN nếu dây chàng Đ-SC vẫn còn nguyên vẹn [
Đà CÓ nhiều nghiên cứu khác nhau các tác giã đều thừa nhận DCCS gồm mô tả diện tích diện bám đùi của DCCS và các bó cấu thành. Diện tích diện bám đùi của DCCS cũng như các bó cấu thành rất thay đổi phụ thuộc vào từng nghiên cứu, tuy nhiên đa số hai bó là BTN và BST với diện diện bám đùi của BTN thường lớn hơn và dao động trong phạm vi hẹp hơn so với BST.
Các nghiên cứu giải phẫu diện bám đùi của DCCS tập trung vào 3 hướng chính: Nghiên cứu giải phẫu diện bám đùi của DCCS dựa vào phim chụp X-quang khớp gối tiêu chuẩn, nghiên cứu diện bám đùi của DCCS dựa vào phẫu tích khớp gối và nghiên cứu diện bám đùi của DCCS dựa vào phim chụp X-quang khớp gối kết hợp với phim chụp cắt lớp khớp gối.
Johannsen và cs nghiên cứu hình ảnh X-quang thẳng và nghiêng tiêu chuấn của 20 tiêu bản khớp gối sau khi đã phẫu tích và đánh dấu diện bám đùi BTN và BST của dây chằng chéo sau ghi nhận: Trên phim chụp X-quang khớp gối thẳng tiêu chuẩn, tâm của BTN và BST cách bờ trong nhất của lồi cầu trong xương đùi một khoảng cách lần lượt là 34,1 mm và 29,2 mm. Trên phim chụp X-quang khớp gối nghiêng, tâm của BTN và BST cách đường tiếp tuyến trước của lồi cầu trong xương đùi một khoảng cách làn lượt là 17,4 mm và 23,9 mm theo đường song song với đường Blumenssat và cách đường Blumenssat một khoảng lần lượt là 4,7 mm và 10,7 mm
Lorenz và cs phẫu tích diện bám đùi của dây chằng chéo sau, đảnh dấu riêng rẽ diện bám của BTN và BST, sau đó chụp X-quang khớp gối thẳng và nghiêng tiêu chuẩn. Trên phim chụp X-quang khớp gối nghiêng tiêu chuẩn, tâm của BTN nằm ờ vị trí 62% so với chiều dài của đường Blumenssat mở rộng – được giới hạn 2 đầu bởi hai bờ của lồi cầu xương đùi, tính từ sau ra trước trục X, và nằm ở vị trí 16% so với chiều dài của đoạn thẳng vuông góc với đường Blumenssat và tiếp tuyển với bờ sau nhất của lồi cầu trong xương đùi – trục Y, Cùng tương tự như vậy, tâm của BST nằm ở vị trí 51% của chiều đài đoạn thẳng song song với đường Blumenssat được giới hạn 2 đầu bởi bờ xương của lồi cầu xương đùi tính từ sau ra trước và 35% chiều dài của đoạn thẳng vuông góc với đường Blumenssat và tiếp tuyến với bờ sau nhất của lồi cầu trong xương đùi [11]. Osti và cs tiến hành nghiên cứu với cách đo tương tự như Lorenz nhưng trên trục X, thay vì đo từ sau ra trước tác giả lại đo từ trước ra sau, ghi nhận kết quả như sau: tâm của BTN nằm ở vị trí 42% đoạn thẳng song song với đường Blutnenssat được giới hạn 2 đầu bởi bờ xương của lồi cầu xương đùi tính từ trước ra sau và 13% chiều dài của đoạn thẳng vuông góc với đường Blumenssat và tiếp tuyến với bò’ sau nhất của lồi cầu trong xương đùi, trong khi đó tâm của BST nằm ở vị trí 63% của đoạn thẳng song song với đường Blumenssat được giới hạn 2 đầu bởi bờ xương của lồi cầu xương đùi tỉnh từ sau ra trước và 38% chiều dài của đoạn thẳng vuông góc với đường Blumenssat và tiếp tuyến với bờ sau nhất của lồi cầu trong xương đùi [12].
Greiner và cs phẫu tích 10 tiêu bản diện bám đùi DCCS, đánh dấu quanh chu vi của diện bám đùi sau đó chụp cắt lớp vi tính đo được: điện tích diện bám đùi trung bình của DCCS là 232,2mm2 khoáng cách trung bình từ tâm của diện bám đùi của DCCS đến mải của liên lồi cầu xương đùi là 8,9mm, tương ứng khoảng 34,7% chiều dài cua đường Blumenssat, khoảng cách trung bình từ tâm của diện bám đùi của DCCS đến bừ sụn khớp phía trước của lồi cầu trong xương dùi ià I8,7mm, tương ứng khoảng 73,3% chiều dài của đường Blumenssat
Westermann và cs phẫu tích diện bám đùi của 7 dây chằng chéo sau , đánh dấu diện bám đùi bằng kim Kirschner, sau đó chụp cát lớp vi tính dựng hình 3D đầu xa xương đùi. Mặc dù không mô tả riêng biệt diện bám đùi của BTN và tìST nhưng tâm diện bám đùi của
DCCS được ghi nhận ở vị trí khoảng 38% của đường thăng là đường kính trước sau của lồi cầu (song song với đường Blummenssat) tính từ phía trước và 25% cách xa mái của lồi cầu xương đùi trên đường thẳng vuông góc với đường Blumenssat
Edwards và cs mô tả vị trí của tâm của BTN và tâm của BST trên trục thấp/cao và trục nông/sâu là đường kính của hình tròn tiếp tuyến với nửa sau của lồi cầu trong xương đùi. Tâm của BTN nằm ở vị trí cách bờ trước của sụn khớp 7mm trên đường thẳng song song với trục của thân xương đùi và cách bờ trước của sụn khớp 6mm trên đường thẳng song song với đường Blumenssat. Tâm của BST nằm ở vị trí cách bờ trước của sụn khớp lO mm trên đường thẳng song song với trục của thân xương đùi và cách bờ trước sụn khớp 12mm trên đường thẳng song song với đường Blumenssat [15].
Takahashi và cs tiến hành đo diện bám đùi của BTN và BST bằng phương pháp tương tự trên 32 mẫu khớp gối, đo khoảng cách cua tâm của BTN, BST đen bờ trước của sụn khớp (đo song song với đường Blumenssat) và đen đỉnh của mái diện gian lồi cầu xương đùi (đo vuông góc với đường Blumenssat) ghi nhận: Khoảng cách từ tâm BTN đến bờ trước của sụn khởp và đến đinh của mái diện gian lồi cầu xương đùi lần lượt là 9,6 (29% độ dài đưường Blumensaat) và cách khuyết gian lồi cầu 4,8 min (25% khoảng cách dài nhất giữa bờ xa của sụn khớp và đường Blumensaat); khoảng cách từ tâm BST tới bờ trước của sụn khớp và tới đỉnh của mái diện gian lồi cầu xương đùi lần lượt là 10,6 mm (32% độ dài đường Blumensaat) và 11,4 mm (60% khoảng cách dài nhất giữa bờ xa của sụn khớp và đường Blumensaat
Anderson và cs đã xác định diện bám đùi cua các bó cấu thành dây chằng chéo sau dựa trên kết quả phẫu tích 20 mẫu xác. Ba vị trí giải phẫu nằm dọc theo bờ của sụn khớp của mặt trong lồi cầu trong xương đùi được sử dụng đê mô tả diện bám đùi của dây chằng bao gồm: “điếm ròng rọc” – nam ở phía trong phần đỉnh của mái lồi cầu xương dùi, nơi sụn khớp đột ngột quặt vào phía trong; “điểm vòm trong” – nơi sụn khớp đổi hướng đi thẳng về phía sau, sau khi nó có dạng hình vòm mềm mại mà hình vòm này bắt đầu từ điểm ròng rọc; “điểm sau” – nơi đánh dấu vị trí sau nhất của sụn khớp lồi cầu trong xương đùi. Tâm BTN cách bờ xa của sụn khớp 7,9 mm, cách điểm ròng rọc 7,4 mm, điểm vòm trong 11,0 và điểm sau 21,3 ram. Tâm BST cách bờ xa của sụn khớp 8,6 mm, cách điểm ròng rọc 18,8 mm, điểm vòm trong 11.1 mm và điểm sau 10,8 mm. Tâm của hai bó cách nhau 12,1 mm [16].
Lopes và cs sử dụng máy ảnh số hóa 3D để tạo mô hình 3D của diện bám đùi DCCS của 20 khớp gối. So với gờ gian lồi cầu trong xương đùi, tâm của diện bám đùi DCCS cách 4,36 mm, tâm BTN cách 3,63 mm và tâm BST cách 3,1 mm. So với bờ sụn khớp, tâm BTN cách 7 mm, tâm BST cách 8 mm; tuy nhiên nghiên cứu không chỉ rõ bờ sụn khớp nào đang được đề cập đến. Bên cạnh đó tác giá cũng ghi nhận tâm BTN và tâm BST cách nhau 11 mm [8],
Trong một nghiên cứu dựng hình khác, Raphael và cs tạo mô hình tái tạo 2D và 3D mô phỏng bằng máy tính của đầu xa xương đùi dựa trên 7 khớp gối được phẫu tích. Trên hình ảnh tái tạo 2D, tâm BTN và BST lần lượt cách bờ sụn khớp 8,3 mm và 8,5 dọc theo gờ tạo bởi lồi cầu trong xương đùi và thành của diện gian lồi cầu đùi. Trên hình ảnh tái tạo 3D, tâm BTN và BST cách bờ sụn lần lượt 9,2 mm và 8,9 mm. Bên cạnh đỏ, hình ánh tái tạo 3D chỉ ra rằng BTN bắt nguồn từ mái của khuyết gian lồi cầu ở 5 trong số 7 mẫu trong khi BST bắt nguồn từ vị trí chuyển tiếp giữa mái và thành của lồi cầu trong xương đùi. Tuy nhiên, giống như nghiên cứu của Lopes và cs, bờ sụn đang được đề cập không được xác định rõ trong tất cả các phép đo trên [17].
Leave a Reply