Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) là một thuật ngữ bao gồm tất các bệnh và các giai đoạn mà có sự thâm nhiễm ≥5% tế bào gan bởi các hạt mỡ và không có nguyên nhân khác gây thâm nhiễm mỡ (như thuốc, nhịn đói, các rối loạn đơn gen) ở những người uống ít hoặc không uống rượu bia (được định nghĩa là <20g cồn/ngày với nữ và <30g/ngày với nam). Phổ bệnh này bao gồm gan nhiễm mỡ đơn thuần (NAFL), nhiễm mỡ không viêm và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), thâm nhiễm mỡ kèm theo viêm và tổn thương tế bào gan.
1. Dịch tễ học và diễn tiến tự nhiên của bệnh.
Tỉ lệ hiện mắc của NAFLD và NASH đang tăng trên toàn cầu theo đà tăng của tỉ lệ béo phì và các bệnh chuyển hóa đồng mắc (đề kháng insulin, rối loạn lipid máu, béo phì trung tâm, tăng huyết áp). Tỉ lệ NAFLD được tính toán 25 – 30% dân số chung. Tỉ lệ NASH ở bệnh nhân NAFLD từ 10 – 20%; trong đó có 3 – 5% bệnh nhân có xơ hóa F3-F4.
Trong NAFLD, xơ hóa gan và NASH là 2 yếu tố chính tiên đoán tiến triển của bệnh. Ở bệnh nhân có NASH kèm theo xơ hóa từ F2 được xem là NASH nguy cơ, do tăng bệnh suất và tử suất liên quan gan. Xơ hóa gan có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như bệnh đồng mắc, kiểu gen và các yếu tố môi trường.
Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất ở bệnh nhân NAFLD là bệnh tim mạch và các bệnh ác tính ngoài gan, sau đó mới đến bệnh gan. Tử vong do bệnh gan chủ yếu gặp ở bệnh nhân có xơ hóa tiến triển.
2. Sinh bệnh học của bệnh gan nhiễm mỡ.
NAFLD hiện diện nhờ sự cung cấp và lắng đọng các chất tại gan: acid béo, diacylglycerols, ceramides, cholesterol, phospholipids. Đề kháng insulin hầu như luôn có ở bệnh nhân NAFLD, thúc đẩy tiến triển sang NASH. Yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của NASH là sự mất cân bằng giữa dinh dưỡng cung cấp và sử dụng, thoái giáng năng lượng kèm suy chức năng mô mỡ. Do đó, yếu tố về cường độ và tần suất vận động thể lực ảnh hưởng hình thành NASH.
3. Chẩn đoán NAFLD.
3.1. Xác định mức độ nhiễm mỡ.
- Siêu âm bụng tổng quát được dùng thường quy trên lâm sàng để phát hiện gan nhiễm mỡ. Phân độ theo tiêu chuẩn Hagen-Ansert 1995.
- Siêu âm đàn hồi gan cho đánh giá khách quan và chính xác hơn siêu âm tổng quát.
- MRI tỉ trọng proton mỡ là phương pháp chính xác nhất để định lượng thâm nhiễm mỡ và được xem là chuẩn vàng.
3.2. Chẩn đoán NASH.
- Lâm sàng: hầu hết bệnh nhân NASH không có triệu chứng đặc hiệu. Các biểu hiện có thể là mệt mỏi, khó chịu ở vùng hạ sườn phải hay gan to.
- Tỉ số ALT/AST tăng. Tỉ số tăng, có nguy cơ cao NASH. Nhưng tỉ số bình thường cũng không loại trừ bệnh.
- Tất cả các bệnh nhân nên làm xác xét nghiệm:
HbsAg, anti HBs, anti HBc; anti HCV.
Fe, ferritin và TIBC.
Gammaglobulin huyết thanh, ANA, SMA hoặc anti LKM1.
Chỉ điểm sinh học:
Ferritin huyết thanh tăng khi TIBC độ bão hòa transferin bình thường.
Hiện không có biomarker của NASH được khuyến cáo trên lâm sàng.
3.3. Chẩn đoán xơ hóa gan.
Dựa vào hình ảnh học: fibroscan.
Dựa vào các thang điểm: APRI, NFS, FIB-4, ELF.
4. Điều trị NAFLD.
4.1. Tầm soát và điều trị yếu tố nguy cơ.
- Béo phì (BMI >30kg/m2). Mục tiêu: giảm 7 – 10% cân nặng trong 48 – 52 tuần.
- Đái tháo đường. Mục tiêu: A1c <7% cùng thay đổi lối sống, thuốc hạ đường huyết.
- Rối loạn lipid máu. Được xác định là yếu tố nguy cơ xơ vữa 10 năm 7.5%; LDL 190mg/dL; LDL 70 – 189 kèm đái tháo đường. Mục tiêu: điều trị statin liều trung bình – cao, giảm 50% LDL (nếu dùng cường độ cao), giảm 30% nếu cường độ trung bình.
- Tăng huyết áp. Mục tiêu: HA tâm thu < 150 hoặc <140 tùy tuổi, có kèm đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn hay không, HA tâm trương <90 mmHg.
- Khuyến cáo NICE về thay đổi lối sống: giảm 500 – 1000kcal, thể dục nhịp điệu hay thể thao đối kháng (150 – 200 phút/tuần chia 3 – 5 buổi); chế độ chất béo từ thấp – trung bình, carbohydrate trung bình – cao; chế độ ăn Địa Trung Hải. Giảm tối thiểu 5 – 7% trong 6 tháng.
4.2. Điều trị dùng thuốc.
- Metformin: chứng cứ không đầy đủ/không có lợi.
- Vitamin E: xem xét sử dụng dù có đái tháo đường hay không.
- Đồng vận PPAR-gamma: xem xét pioglitazone.
- PUFA: không chứng cứ.
- Statin: an toàn, nhưng không có lợi.
Tài liệu tham khảo:
AASLD Practice Guidance on the Clinical Assessment and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease.
Leave a Reply