Tổng quan quản lý dịch trên bệnh nhân hồi sức phẫu thuật tim

Quản lý dịch là rất quan trọng sau sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) vì có thể xảy ra tình trạng quá tải natri và nước trên toàn thân, làm tăng cân nặng khoảng 5% (ước tính 800 mL/m2/h, nhưng lượng này khá biến đổi). Áp lực đổ đầy tim thường không phản ánh tình trạng quá tải chất lỏng này do có phản ứng viêm toàn thân, giảm áp lực thủy tĩnh, suy giảm thể tích và chức năng thất trái (chức năng giãn cơ tim).

1.Sinh lý bệnh quản lý dịch

Áp lực đổ đầy tim thấp thường liên quan đến tình trạng thiếu nước mặc dù có sự quá tải nước trên cơ thể.Áp lực đổ đầy tim cao có thể cho thấy tình trạng quá tải nước hoặc chức năng thất trái của tim kém, nhưng cũng có thể được ghi nhận trong trường hợp thiếu nước, đặc biệt là ở bệnh nhân suy giãn cơ tim hoặc co mạch mạnh. Sử dụng đo lưu lượng tim qua catheter Swan-Ganz (và tương quan với kết quả siêu âm tim) có ích trong việc cung cấp cơ sở khoa học cho quản lý chất lỏng sau phẫu thuật, đặc biệt là ở bệnh nhân suy tim phải hoặc trái hoặc sau các ca phẫu thuật phức tạp với thời gian sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể dài, tuy nhiên nó có thể không cần thiết ở bệnh nhân có nguy cơ thấp.

2.Vai trò của truyền dịch trong quản lý dịch

Truyền dịch để tối ưu tiền tải và cung lượng tim trong giai đoạn sau phẫu thuật sớm có thể được yêu cầu bất kể lượng nước tiểu có đủ hoặc hạn chế (<1 mL/kg/h). Trong 4-6 giờ đầu sau phẫu thuật, cung lượng tim thường bị suy giảm và việc đạt sức co bóp cơ tim phù hợp để tối ưu hóa lượng máu tới thận phụ thuộc vào việc cung cấp chất lỏng đúng mức.

3.Lựa chọn các loại dịch truyền 

• Đôi khi khó quyết định loại chất lỏng nào cần truyền để duy trì áp lực đổ đầy tim. Rõ ràng, bất kỳ chất lỏng nào được truyền trong giai đoạn màng mạch bị tổn thương sẽ làm mở rộng không gian giữa các mô nhưng những chất lỏng có thể mở rộng không gian nội mạch hiệu quả hơn, đồng thời giảm thiểu sự mở rộng không gian giữa các mô sẽ tốt hơn. Tuy nhiên, kết quả lâm sàng khá tương đồng khi sử dụng dịch keo hoặc dịch tinh thể để truyền vào bệnh nhân suy tạng nặng, và điều này có thể đúng đối với hầu hết bệnh nhân phẫu thuật tim mạch có phản ứng viêm toàn thân.
• Máu và dịch keo tốt hơn các dung dịch tinh thể hoặc thậm chí dịch đẳng trương để mở rộng thể tích nội mạch.Mặc dù truyền nhanh dung dịch keo có thể hiệu quả trong việc tăng thể tích nội mạch một cách cấp cứu, nhưng lợi ích này chỉ kéo dài ngắn ngủi.
• Ví dụ, trong trường hợp không có thoát mạch, sau khi truyền nhanh một lít dung dịch lactated Ringer’s trong năm phút, thể tích nội mạch mở rộng khoảng 630 mL. Tuy nhiên, do sự phân phối nhanh chóng vào không gian giữa các mô, chỉ khoảng 20% thể tích này được giữ lại trong ngăn chứa nội bào sau một giờ. Tương tự, chỉ có 25% (250 mL) của một lít dung dịch Normal saline (NS) được giữ lại trong ngăn chứa nội bào sau một giờ. Ngược lại, sau khi truyền nhanh một lít dung dịch 6% Hetastarch trong năm phút, thể tích nội mạch mở rộng khoảng 1123 mL với hiệu quả kéo dài hơn. Albumin 5% có thể mở rộng thể tích huyết tương lên năm lần so với một thể tích tương đương của dung dịch NS bình thường.

Nhìn chung, nếu bệnh nhân hô hấp tốt, truyền một lượng vừa phải của dung dịch tinh thể rẻ tiền (lên đến một lít) là hợp lý. Truyền nhiều hơn có thể góp phần gây phù tế bào, thường gây khó khăn trong việc hô hấp. Dung dichh keo nên được chọn nếu cần thêm thể tích, tuy nhiên ở một số trung tâm, chúng được sử dụng trước tiên. Việc chọn dung dịch keo nên dựa trên chức năng phổi và thận của bệnh nhân và mức độ chảy máu trung thất.

4.Vai trò của thuốc lợi tiểu trong quản lý dịch

• Tiểu nhiều có thể được tăng cường hiệu quả nhất bằng cách sử dụng thuốc lợi tiểu quai Furosemid . Loại thuốc lợi tiểu này ức chế quá trình hấp thụ natri ở chiều lên của quai Henle và tăng cường việc trình diện các chất tan (natri) đến ngành cuối quai Henle. Bằng cách ức chế quá trình hấp thụ natri và clo ở cầu thận, chúng tăng cường sự lợi tiểu và lợi natri. Một mức độ nhỏ hơn, chúng có thể cũng hoạt động như chất giãn mạch thận, tăng cường lưu lượng máu thận và tỷ lệ lọc cầu thận và có thể cải thiện lưu thông oxy trong tủy thận.
• Hầu hết các bệnh nhân có chức năng thận bình thường đều đáp ứng với furosemide (Lasix) 10-20mg tiêm tĩnh mạch. Trong trường hợp không có suy thận, furosemide có thời gian trị liệu là 1,5-2 giờ và do đó có thể được tiêm lại mỗi bốn giờ, nếu cần thiết. Thường thì, lợi tiểu tiếp tục kéo dài sau một lần dùng.
• Lợi tiểu liên tục, nhẹ nhàng có thể được đạt được ở các bệnh nhân có quá tải chất lỏng đáng kể và không ổn định huyết đông bằng cách sử dụng một liều tiêm tĩnh mạch 40-60mg của furosemide tiếp theo là một truyền tĩnh mạch liên tục 0,1-0,5 mg/kg/h (thường là 10-20 mg/h). Điều này có thể giảm nhu cầu liều tổng và thường cải thiện đáp ứng lợi tiểu.Lợi ích này cũng được thấy ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn(CKD). Thêm một loại thuốc thiazid (chlorothiazide 500mg tiêm tĩnh mạch) có lợi trong vấn đề này.

Thuốc lợi tiểu được tiếp tục tiêm tĩnh mạch hoặc uống đến khi bệnh nhân đạt được trọng lượng trước phẫu thuật của mình. Điều này là một thực hành phổ biến.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đã đưa hệ thống máy móc, thiết bị hiện đại đạt chuẩn vào công tác thăm khám, chẩn đoán và điều trị hỗ trợ các bệnh lý về hồi sức sau phẫu thuật tim