Trong lâm sàng cần có một hệ thống tiếp cận, đánh giá, xử trí đúng và kịp thời trẻ bệnh nặng. Trong đó việc nhận biết các dấu hiệu nguy cơ của suy chức năng cơ quan hô hấp, tuần hoàn và thần kinh, xử trí sớm tình trạng nặng ở trẻ sẽ giúp cải thiện tỷ lệ di chứng và tử vong.
1. Trẻ trong tình trạng bệnh nặng là gì?
Từ nhiều nguyên nhân bên trong và bên ngoài gây biến chứng dẫn đến nguy cơ suy hô hấp, suy tuần hoàn và hoặc tổn thương thần kinh ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ và tính mạng của trẻ.
Việc đánh giá tình trạng nặng của trẻ cần được hệ thống theo thứ tự ưu tiên ABCD, trong đó:
- Airway(A) : Đường thở
- Breathing (B): Hô hấp
- Circulation C): Tuần hoàn
- Disability (D): Thần kinh
Việc nhận biết các dấu hiệu này phải được thực hiện ở nơi tiếp nhận bệnh nhân trong bệnh viện, trước khi làm bất kỳ thủ tục hành chính nào như thủ tục đăng ký khám HOẶC ngay khi bệnh nhân nhập khoa cấp cứu. Do đó phải tổ chức một trình tự để bệnh nhân khi đến viện tuân theo. Trẻ phải được phân loại trước khi bà mẹ ngồi vào phòng đợi. Cần có một y tá đánh giá nhanh tình trạng từng trẻ trước khi cân và trước khi làm thủ tục đăng ký khám.
2. Các bước tiếp cận xử trí trẻ trong tình trạng bệnh nặng?
2.1 Đánh giá bước 1 và hồi sức
2.1.1 Đường thở (A)
Đánh giá ban đầu:
Đánh giá sự thông thoáng đường thở theo trình tự:
- Nhìn di động lồng ngực và bụng
- Nghe thông khí phổi
- Cảm nhận luồng khí thở chỉ có hiệu quả khi bệnh nhân thở tự nhiên.
- Nếu trẻ nói được hoặc khóc được chứng tỏ đường thở thông thoáng, hô hấp đảm bảo.
- Nếu trẻ tự thở, chú ý đến các dấu hiệu khác có thể gợi ý tắc đường hô hấp trên như: Tiếng thở rít, các dấu hiệu co kéo.
Nếu không có bằng chứng chắc chắn về sự lưu thông của đường thở thì làm kỹ thuật ấn hàm và nâng cằm, sau đó đánh giá lại. Nếu đường thở vẫn chưa lưu thông thì có thể tiến hành mở miệng bệnh nhân và thổi ngạt.
Hồi sức: nếu đường thở bị tắc nghẽn thì ngay lập tức cần:
- Mở thông đường thở bằng nâng cằm hoặc ấn góc hàm.
- Sử dụng dụng cụ hỗ trợ đường thở.
- Đặt nội khí quản.
2.1.2 Thở (B)
Đánh giá ban đầu:
- Đường thở thông thoáng cũng không chắc chắn đảm bảo thông khí tốt. Phải đánh giá sự thông khí thông qua sự di động của lồng ngực, khí lưu thông ra vào phổi.
Hồi sức:
Sử dụng oxy lưu lượng cao (15lít/phút) cho những bệnh nhân có rối loạn hô hấp hoặc thiếu oxy tổ chức. Những bệnh nhân có suy hô hấp cần được thông khí với oxy qua mặt nạ có van và túi hoặc đặt ống NKQ và cho thở áp lực dương ngắt quãng.
2.1.3 Tuần hoàn (C)
Đánh giá ban đầu:
- Nhịp tim, độ nảy của mạch, thời gian đầy mao mạch và huyết áp.
Hồi sức:
Tất cả các trường hợp suy tuần hoàn (sốc) nên được cho thở oxy qua mặt nạ, hoặc qua ống NKQ (nếu cần phải đặt ống để kiểm soát đường thở).
Sử dụng đường truyền tĩnh mạch hoặc đường truyền trong xương để truyền ngay dung dịch điện giải hoặc dung dịch keo với lượng dịch là 20ml/kg và lấy các mẫu máu xét nghiệm ngay thời điểm này.
2.1.4 Thần kinh (D)
Đánh giá ban đầu:
- Trường hợp thiếu oxy nặng hoặc sốc đều có thể gây giảm tri giác. Phải xử lý các vấn đề ABC trước sau đó mới giải quyết các vấn đề thần kinh.
- Đánh giá tri giác, tư thế và đồng tử.
Hồi sức:
- Cân nhắc đặt nội khí quản để ổn định đường thở ở trể có giảm tri giác ở mức “P” và “U”.
- Nếu có hạ Cali và hạ đường máu thì cần được xử trí ngay.
- Benzodiazepines được sử dụng trong trường hợp co giật kéo dài.
- Kiểm soát tăng áp lực nội sọ nếu có.
2.2 Bước 2 và điều trị cấp cứu
Chỉ được thực hiện sau khi đã tiến hành đánh giá ban đầu và điều trị các dấu hiệu đe doạ tính mạng. Đánh giá bước hai gồm hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm đặc hiệu. Do thời gian có hạn nên việc tiếp cận phải tập trung vào những vấn đề thiết yếu. Khi đánh giá bước hai xong, bác sỹ phải hiểu hơn về bệnh của trẻ và có chẩn đoán phân biệt. Việc điều trị cấp cứu ở giai đoạn này là phù hợp, cả điều trị tình trạng chuyên biệt (như hen phế quản) lẫn điều trị hội chứng (tăng áp lực nội sọ).
2.2.1 Hô hấp
Đánh giá xem dấu hiệu:
- Thở rít, khò khè.
- Tím tái, khó thở
- Phổi nhiều ran ẩm
Điều trị cấp cứu:
- Thông thoáng đường thở khi có dịch xuất tiết.
- Viêm thanh quản có thở rít dùng khí dung adrenalin.
- Dị vật đường thở gây thở rít cần soi phế quản tìm và điều trị
- Hen phế quản thở khò khè dùng khí dung salbutamol
2.2.2 Tuần hoàn
Đánh giá dấu hiệu:
- Nhịp tim chậm
- Giảm huyết áp
- Mạch yếu
- Da xanh tái
- Gan to
- Phù ngoại biên
Điều trị cấp cứu:
- Bù thêm dịch
- Có thể sử dụng thuốc vận mạch.
- Truyền Prostaglandin E1 ở bệnh nhân tim bẩm sinh
2.2.3 Thần kinh
Đánh giá dấu hiệu:
- Đau đầu
- Co giật
- Thay đổi hành vi, ý thức
- Yếu cơ, liệt chi
- Sốt cao
Điều trị cấp cứu:
- Thuốc cắt cơn co giật
- Kiểm soát tăng áp lực nội sọ
- Kháng sinh nếu nghi ngờ viêm não màng não
- Hôn mê nghi ngờ do ngộ độc dẫn xuất morphin dùng giải độc Naloxon.
2.2.4 Thăm khám toàn diện:
Sau khi bệnh nhân ổn định cần thăm khám toàn diện tránh bỏ sót các tổn thương khác kèm theo.
Sau khi tiếp cận và xử trí được trẻ bị bệnh nặng qua giai đoạn nguy hiểm tính mạng, trẻ đã ổn định cần chuyển lên đơn vị điều trị và chăm sóc phù hợp
Tham khảo bài giảng nhi khoa tập 1
Leave a Reply