Tác dụng trên thận của thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim

Thuốc ức chế men chuyển (ACE) được sử dụng rộng rãi trong điều trị suy tim. Trong bệnh suy tim, thuốc ức chế men chuyển còn có các tác dụng khác đối với thận, bao gồm thay đổi tốc độ lọc cầu thận (GFR), giảm bài tiết kali có thể dẫn đến tăng kali máu và tác dụng thay đổi đối với phản ứng bài tiết natri của thuốc lợi tiểu.

1. Tổng quan

Thuốc ức chế men chuyển (ACE) được sử dụng rộng rãi trong điều trị suy tim. Các thuốc này làm giảm sự hình thành angiotensin II, do đó làm giảm sức cản của cả tiểu động mạch và tĩnh mạch. Tác dụng giãn mạch này giúp cải thiện ngay lập tức các triệu chứng suy tim bằng cách giảm hậu tải thất trái, do đó làm tăng cung lượng tim và giảm áp lực đổ đầy tim trái và phải, giúp cải thiện tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch hệ thống. Do đa tác dụng của chúng trên các cơ quan đích khác nhau bao gồm tim, mạch máu và thận, ACE làm chậm tốc độ rối loạn chức năng tim tiến triển và giảm khoảng 25% tỷ lệ tử vong do tim mạch sau một đến ba năm. Ngoài ra, việc sử dụng ACE sau nhồi máu cơ tim cấp tính có thể bảo tồn chức năng tim (bằng chứng là tăng phân suất tống máu và làm chậm mở rộng tâm thất) và cải thiện khả năng sống sót lâu dài.

Trong bệnh suy tim, ACE còn có các tác dụng khác đối với thận, bao gồm thay đổi tốc độ lọc cầu thận (GFR), giảm bài tiết kali có thể dẫn đến tăng kali máu và tác dụng thay đổi đối với phản ứng bài tiết natri của thuốc lợi tiểu.

2. Ảnh hưởng thuốc ức chế men chuyển đến tốc độ lọc cầu thận

Xét về sự cải thiện cung lượng tim và lưu lượng máu đến thận, có thể cho rằng ACE cũng sẽ làm tăng tốc độ lọc cầu thận (GFR). Tuy nhiên, phản ứng dự kiến ​​này chỉ xảy ra ở 10 đến 25 phần trăm bệnh nhân, trong khi sự gia tăng nồng độ creatinine huyết tương là dấu hiệu phổ biến hơn

Việc giảm GFR trong bệnh suy tim rất có thể xảy ra ở những nơi mà việc duy trì GFR phụ thuộc vào mức angiotensin II xung quanh cao:

• Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc lợi tiểu liều cao có giảm thể tích tuần hoàn tương đối do lợi tiểu quá mức
• Bệnh nhân bị hạ huyết áp tương đối (áp lực động mạch trung bình dưới 75 mmHg) sau khi điều trị, thường phản ánh cung lượng tim thấp và lưu lượng máu đến thận thấp.
• Bệnh nhân có nồng độ natri huyết tương trước điều trị dưới 137 mEq/L, đây là dấu hiệu cho sự kích hoạt thần kinh thể dịch rõ rệt
• Bệnh nhân mắc bệnh mạch máu thận đáng kể, một phát hiện phổ biến ở người lớn tuổi bị suy tim

Về lý thuyết, hoạt động renin trong huyết tương cũng sẽ xác định bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh. Tuy nhiên, đo hoạt tính renin huyết tương không phải là một xét nghiệm lâm sàng hữu ích vì renin tuần hoàn có thể không phản ánh hoạt động của hệ thống renin-angiotensin mô. Do đó, ngay cả ở những bệnh nhân có hoạt tính renin huyết tương bình thường, thuốc ức chế men chuyển có thể làm giảm GFR bằng cách giảm angiotensin II trong thận.

Sự giảm GFR do ACE gây ra trong bệnh suy tim, ít nhất một phần, là do giảm ưu tiên sức đề kháng tiểu động mạch chảy trong cầu thận, dẫn đến giảm áp lực trong cầu thận, là động lực chính cho quá trình lọc cầu thận. Mức cơ bản của lọc cầu thận thường có thể được phục hồi bằng cách giảm liều thuốc lợi tiểu, do đó làm giảm sự phụ thuộc vào angiotensin II của lọc cầu thận. Ngoài ra, nên tránh sử dụng thuốc chống viêm không steroid nếu có thể.

3. Thuốc ức chế men chuyển làm tăng nguy cơ tăng Kali máu

Bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận tiềm ẩn cũng có nguy cơ cao bị tăng kali máu sau khi dùng ACE. Suy tim tiến triển có liên quan đến việc giảm natri và nước đến vị trí bài tiết kali ở ống góp. Việc duy trì bài tiết đủ kali ở những bệnh nhân này phụ thuộc vào việc tăng tiết aldosterone, một đáp ứng có thể bị suy giảm một phần nếu giảm sản xuất angiotensin II (vì angiotensin II là chất trung gian chính của sự gia tăng giải phóng aldosterone do giảm tưới máu). Nguy cơ tăng kali máu tăng lên khi dùng đồng thời và/hoặc tăng liều thuốc đối kháng aldosterone như spironolactone .

4. Đáp ứng của Natri niệu với thuốc lợi tiểu khi dùng thuốc ức chế men chuyển

Mặc dù ACE thường làm giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR) do tác dụng khác biệt của chúng đối với các tiểu động mạch cầu thận gần và xa, thuốc ức chế men chuyển có thể làm tăng phản ứng bài niệu natri đối với thuốc lợi tiểu trong một số trường hợp nhất định.

Sự tương tác giữa thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu có thể quan trọng về mặt lâm sàng.  Bởi vì thuốc ức chế men chuyển tương đối chọn lọc đối với động mạch thận, nên sự gia tăng lưu lượng máu đến thận với thuốc ức chế men chuyển đối với bất kỳ sự gia tăng nào về cung lượng tim đều lớn hơn so với thuốc giãn mạch không chọn lọc như hydralazine hoặc thuốc tăng co bóp như dobutamine.

5. Kết luận

Trong bệnh suy tim, thuốc ức chế men chuyển có các tác dụng đối với thận, bao gồm thay đổi tốc độ lọc cầu thận (GFR), giảm bài tiết kali có thể dẫn đến tăng kali máu và tác dụng thay đổi phản ứng bài tiết natri.