Cắt đại tràng ngang được thường thực hiện đối với các u đại tràng ngang, đại tràng góc lách hoặc góc gan. Nếu tổn thương nằm gần một trong hai góc, thì nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ đại tràng trái mở rộng hoặc phải mở rộng. Một phẫu thuật cắt đại tràng ngang nội soi thực sự đòi hỏi phải di động cả góc gan và lách, với việc bảo toàn nguồn cung cấp máu cho phần còn lại của đại tràng.
Có ba phương pháp tiếp cận động mạch đại tràng giữa:
- Cắt đại tràng phải (u đoạn gần đại tràng ngang)
- Cắt đại tràng trái (u đoạn xa đại tràng ngang)
- Cắt trực tiếp
1. Lập kế hoạch trước phẫu thuật
- Nội soi và đánh dấu u đại tràng
- Chụp CT ngực, bụng, xương chậu nếu có dấu hiệu di căn
- Kháng nguyên CEA (Carcinoembryonic)
- Chuẩn bị đại tràng trước phẫu thuật
2. Các bước tiến hành
Tư thế bệnh nhân
Bước 1: Đặt Trocar
Kỹ thuật Hassan được sử dụng để vào Trocar rốn. Sau khi vào đèn Trocar rốn, thăm dò để loại trừ tổn thương mạch máu, ruột. Các Trocar còn lại có thể đặt như hình. Có thể thay thế 1 vị trí bởi Trocar 10 (12mm) để thuận tiện cho việc cắt nối.
Bước 2: Thám sát trong lúc mổ
Thám sát để đánh giá di căn hoặc bệnh lý khác. Sinh thiết được lấy từ tổn thương nghi ngờ
Bước 3: Xác định bệnh lý và xác định kế hoạch phẫu thuật
Xác định vị trí khối u và kế hoạch phẫu thuật. Thực hiện cắt đại tràng với cắt mạch máu gần gốc, đảm bảo nạo vét hạch đầy đủ.
Giải phẫu về mạch máu đại tràng và các biến thể phổ biến mạch máu cần nắm rõ. Động mạch đại tràng phải thường bắt nguồn từ hồi-kết tràng 85% trường hợp. Ngoài ra, có 55% bệnh nhân có nhiều hơn 2 nhánh đại tràng giữa.
Bước 4: Mức độ cắt bỏ
Đối với các bệnh ung thư nằm bên phải mạch máu giữa, phẫu thuật cắt bỏ đại tràng phải mở rộng thường được thực hiện. Yêu cầu là thắt toàn bộ động mạch đại tràng giữa, và thông nối giữa đoạn cuối hồi tràng và đoạn xa đại tràng ngang.
Nếu khối u nằm góc lách, phẫu thuật cắt bỏ đại tràng mở rộng với thắt nhánh đại tràng giữa, và cần di động góc gan để có thể nối đại-đại tràng hoặc đại trực tràng.
Trong trường hợp khối u nằm giữa đại tràng ngang, có thể thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng ngang đơn thuần.
Nếu khối u không rõ ràng ngay lập tức trong khi phẫu thuật, có thể kết hợp nội soi đại tràng để xác định vị trí tổn thương.
Bước 5: Tiếp tục cắt đại tràng phải và động mạch đại tràng giữa
Động mạch đại tràng giữa nên được thắt sát gần gốc động mạch mạc treo tràng trên, vì đây là đường dẫn lưu hạch chính cho các khối u đại tràng ngang.
Có thể có từ 2-5 nhánh của động mạch đại tràng giữa. Mạch máu được giải phóng khỏi mạc treo bằng Harmonic. Việc sử dụng clip hay Hem-o-lok trong khu vực này rất nguy hiểm, phía sau gần tá tràng hoặc các mạch máu gần góc Treitz.
Bước 6: Thắt mạch đại tràng giữa
Nếu không cần cắt bỏ đại tràng phải, việc bóc tách có thể bắt đầu ở khoảng trống phía trên động mạch hồi-kết tràng. Sau đó đi theo mặt phẳng lane, đến khi khi xác định rõ động mạch đại tràng giữa. Sau đó kẹp Hem-o-lok và hàn mạch đại tràng giữa.
Phẫu thuật viên có thể tiếp tục bóc tách về phía góc gan.
Bước 7: Cách tiếp cận từ trên xuống: đi vào túi mạc nối nhỏ
Một số phẫu thuật viên tiếp cận từ trên xuống. Vì các mạch máu đại tràng đoạn này thường ngắn, gần nhau và tính chất đa dạng, nên phẫu thuật viên thấy phương pháp này dễ nhận diện hơn. Ngoài ra bước cắt ngang là bước cuối cùng trong ca phẫu thuật, nếu chảy máu có thể cho phép thắt mạch hở.
Bước 8: Cắt bỏ mạc nối lớn
Đối với ung thư đại tràng ngang, mạc nối lớn thường cắt bỏ cùng bệnh phẩm. Mức độ cắt bỏ mạc nối lớn có thể khác nhau tuỳ thuộc vị trí khối u. Bất kỳ mạc nối nào gắn liền với khối u nên được cắt bỏ cùng với khối u, trong mạc nối lớn cũng thường có hạch hoặc chứa di căn. Cần lưu ý bảo tồn động mạch vị mạc nối.
Bác sĩ phẫu thuật sẽ sử dụng tay phải để bộc lộ mạc nối, xác định động mạch dạ dày và nâng
mạc nối lên phía trước. Khi thành sau của dạ dày lộ ra, vào túi mạc nối nhỏ. Tay phải nâng
mạc nối lên đủ để nhìn thấy động mạch dạ dày và dạ dày, và tay trái của người trợ giúp có thể di chuyển để nâng mép cắt ngang của mạc nối lên, kéo sang phải.
Khi bóc tách tới góc gan, cần chú ý trường hợp đã cắt túi mật, mạc nối lớn có thể dính lên gan.
Bước 9: Di động góc gan
Góc gan có thể được nâng lên từ phía sau và giải phóng.
Bước 10: Di động góc lách
Sau khi di động góc gan, phẫu thuật viên di động góc lách. Bóc tách bắt đầu ở rìa tự do của mạc nối, nơi mà mặt cắt ngang của mạc nối đã được cắt trước đó. Bảo tồn động mạch vị mạc nối và tầm nhìn mặt sau dạ dày. Tay phải cắt ngang mạc nối bằng cách sử dụng lưỡng cực.
Ở phần bên, cắt mạc Toldt để di động đủ cho quá trình cắt nối.
Bước 11: Cắt bỏ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và nhánh lên đại tràng trái cho khối u góc lách
Đối với u góc lách, phẫu thuật bắt buộc thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới thắt cao, gần bờ dưới tuỵ.
Bước 12: Lấy mẫu bệnh phẩm ra bên ngoài và nối đại tràng
Tạo một miệng nối là một phần quan trọng. Việc thông nối thường được thực hiện ngoài cơ thể thông qua một vết mổ mở ở đường giữa rốn.
Một đường mổ mở rốn ở giữa được thực hiện để lấy mẫu bệnh phẩm và nối ngoài cơ thể. Sau khi đặt dụng cụ bảo vệ vết thương, đại tràng ngang di động được đưa ra ngoài.
Có thể tạo kiểu nối tận-tận theo chức năng, Stapler hoặc khâu nối thủ công. Mẫu bệnh phẩm được gửi đi để kiểm tra tổng thể hoặc được phẫu tích phòng mổ để đảm bảo thu được đủ ranh giới (5cm đối với bệnh ung thư).
Đóng vết mổ và các lỗ Trocar.
Nguồn: Bộ Y tế. Laparoscopic Colectomy: A Step by Step Guide
Leave a Reply