Tiếp cận chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng

Nhiều rối loạn tim có thể dẫn đến suy giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF) mà không có triệu chứng suy tim, được gọi là rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng (ALVSD). Phát hiện ALVSD cần đánh giá thêm để xác định nguyên nhân và có thể cần điều trị.

1. Định nghĩa

ALVSD được định nghĩa là sự hiện diện của LVEF <55% trong trường hợp không có triệu chứng suy tim.

Chẩn đoán ALVSD phụ thuộc vào LVEF; Các phép đo chức năng tâm thu khác không được khuyến nghị để thiết lập chẩn đoán ALVSD, mặc dù các phép đo này có thể được sử dụng để chứng thực việc phát hiện EF thấp.

2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc ALVSD là từ 1 đến 8% trên thế giới nhưng thay đổi theo phương pháp được sử dụng để xác định rối loạn chức năng tâm thu LV.

• Rối loạn chức năng tâm thu LV được phát hiện bằng siêu âm tim. Khi đánh giá bằng siêu âm tim, tỷ lệ và mức độ ALVSD có thể dựa trên LVEF. Trong nghiên cứu Strong Heart, khi các bất thường về chuyển động của thành được sử dụng để xác định rối loạn chức năng tâm thu LV, 5% bệnh nhân mắc ALVSD. Trong một nghiên cứu khác diễn ra tại Anh, 1 phần trăm bệnh nhân được sàng lọc có LVEF dưới 40 phần trăm không có triệu chứng suy tim.
• Rối loạn chức năng tâm thu LV được phát hiện bằng hình ảnh cộng hưởng từ tim mạch. Trong nghiên cứu Framingham, những người tham gia được kiểm tra bằng hình ảnh cộng hưởng từ tim mạch và tỷ lệ mắc ALVSD là 6,5%. Ước tính này bao gồm những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu LV toàn bộ hoặc bất thường vận động thành vùng. Bất thường chuyển động của thành có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân có giới tính nam và tăng huyết áp

Hiện tại, chưa có số liệu chính thức về tỷ lệ mắc rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng tại Việt Nam.

Tiếp cận chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng

3. Đánh giá

Bệnh nhân có kết quả khám phù hợp với suy tim: Ở bệnh nhân không có triệu chứng, kết quả khám thực thể đảm bảo đánh giá thêm về chức năng LV cũng giống như kết quả ở bệnh nhân có triệu chứng (ví dụ: căng tĩnh mạch cổ, tiếng tim S3 hoặc phù ngoại vi).

Bệnh nhân mắc bệnh tim: Ở những bệnh nhân đã biết bệnh tim (ví dụ bệnh động mạch vành, bệnh van hai lá), nghi ngờ rối loạn chức năng tâm thu LV và nhu cầu đánh giá được xác định bởi bệnh tim tiềm ẩn. Các bệnh có thể yêu cầu xét nghiệm ALVSD bao gồm:

• Nhồi máu cơ tim.
• Hở van hai lá.
• Hở van động mạch chủ.

Bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương hoặc bệnh tim không giải thích được: Bệnh nhân không có triệu chứng suy tim (Heart failure – HF) nhưng có bằng chứng về tổn thương hoặc bệnh tim nên được đánh giá về bất thường cụ thể của họ với đánh giá rối loạn chức năng tâm thu LV như đã chỉ định. Dấu hiệu của tổn thương hoặc bệnh tim bao gồm:

• Điện tâm đồ bất thường, chẳng hạn như sóng Q, phì đại LV và block nhánh trái
• Các bất thường trong xét nghiệm, chẳng hạn như tăng peptid lợi niệu loại B (BNP) hoặc N-terminal pro-BNP.
• X quang bất thường, chẳng hạn như tim to hoặc phù phổi.

Những bệnh nhân khác có nguy cơ bị giảm phân suất tống máu: Bệnh nhân mắc bệnh (ví dụ: virus gây suy giảm miễn dịch ở người [HIV]) hoặc phơi nhiễm chất gây độc cho tim (ví dụ: hóa trị liệu dựa trên anthracycline) liên quan đến rối loạn chức năng tâm thu LV nên được kiểm tra rối loạn chức năng tâm thu LV theo các tiêu chuẩn cho những bệnh và phơi nhiễm đó. Những ví dụ bao gồm:

• Bệnh nhân được hóa trị liệu có chứa anthracycline.
• Bệnh nhân nhiễm HIV

4. Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ ALVSD

Đánh giá lại các triệu chứng suy tim: Bệnh nhân có bằng chứng rối loạn chức năng tâm thu LV nên được đánh giá lại các triệu chứng khi gắng sức và nghỉ ngơi để chắc chắn rằng các triệu chứng thực sự không có; việc quản lý bệnh nhân suy tim có triệu chứng, đặc biệt là những người có LVEF < 40%, khác biệt rõ rệt so với việc quản lý bệnh nhân không có triệu chứng

Ở những bệnh nhân mà việc điều trị sẽ thay đổi dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt của các triệu chứng suy tim (ví dụ: đặt máy khử rung tim) và tiền sử chủ quan là không thuyết phục, các bài tập gắng sức để xác định giới hạn hoạt động của tim được khuyến nghị.

Thực hiện siêu âm tim: Ở những bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn chức năng tâm thu LV (ví dụ: tim to, phù), rối loạn chức năng tâm thu LV được xác định ban đầu bằng siêu âm tim.

Đánh giá siêu âm tim: Đối với những bệnh nhân đã được siêu âm tim hoặc chẩn đoán hình ảnh khác cho thấy LVEF <55%, chất lượng chẩn đoán của phương pháp nên được đánh giá để xác nhận rằng phép đo LVEF thấp là chính xác. Các tình huống phổ biến có thể dẫn đến LVEF thấp giả ở bệnh nhân có chức năng LV bình thường bao gồm:

• Chất lượng hình ảnh kém (ví dụ: thiếu định nghĩa nội tâm mạc, cửa sổ âm thanh kém do béo phì)
• Đánh giá định tính hoặc trực quan phân suất tống máu

Nếu đánh giá siêu âm tim cho thấy sự hiện diện của một hoặc nhiều yếu tố này, các lựa chọn tiếp theo bao gồm:

• Lặp lại siêu âm tim với việc sử dụng siêu âm tim có cản âm hoặc định lượng LVEF chính thức bằng cách sử dụng các hình ảnh siêu âm tim hiện có.
• Sử dụng các biện pháp khác của chức năng tâm thu LV giảm để chứng thực LVEF giảm (ví dụ: giãn LV, đo sức căng dọc toàn bộ)

Bệnh nhân siêu âm tim không chẩn đoán: Nếu chẩn đoán vẫn còn không chắc chắn sau khi lặp lại siêu âm tim có cản âm  hoặc sau khi xem xét các hình ảnh, nên thực hiện một chẩn đoán hình ảnh thay thế. Ở những bệnh nhân như vậy, cộng hưởng từ tim mạch được thực hiện nếu bệnh nhân không có chống chỉ định với hình ảnh cộng hưởng từ tim mạch (ví dụ: máy tạo nhịp tim, chống chỉ định sử dụng gadolinium), mặc dù chụp tâm thất hạt nhân phóng xạ, chụp tâm thất cản quang xâm lấn hoặc chụp cắt lớp vi tính tâm thất trái cũng có thể được sử dụng.