Hướng dẫn xử trí bệnh nhân băng huyết sau sinh

Băng huyết sau sinh là tình trạng xuất huyết dài hơn 500ml sau sinh thông thường hoặc 1000ml sau sinh đẻ mổ. Đây là tình trạng bệnh lý nguy hiểm có thể xảy ra ở phụ nữ sau khi sinh. Nếu không được xử trí kịp thời và hiệu quả, băng huyết sau sinh có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng, bao gồm sốc, tử vong, suy hô hấp và suy tim. Băng huyết sau sinh là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong của phụ nữ sau khi sinh trên toàn cầu.

1 Nguyên nhân gây ra băng huyết sau sinh và phương pháp xử trí

1.1 Băng huyết sau sinh do đờ tử cung

1.1.1 Nhận biết bệnh nhân băng huyết sau sinh do đờ tử cung

Đờ tử cung chiếm 80% các trường hợp băng huyết sau sinh.

• Việc co thắt của cơ tử cung quan trọng hơn cơ chế đông máu trong việc ngăn ngừa chảy máu từ vị trí nhau bám.
• Thông thường, sau khi sổ nhau tử cung sẽ co hồi ngay lập tức, làm co thắt các động mạch xoắn ở giường bánh nhau giúp tránh chảy máu ồ ạt sau sanh. Việc co thắt của cơ tử cung quan trọng hơn cơ chế đông máu trong việc ngăn ngừa chảy máu từ vị trí nhau bám. Khi sự co thắt tự nhiên này không xuất hiện, do đờ tử cung, sẽ dẫn đến băng huyết sau sinh.
• Những điều kiện thường dẫn đến đờ tử cung bao gồm tình trạng tử cung căng quá mức (đa ối, đa thai), chuyển dạ bất thường (chuyển dạ quá nhanh, chuyển dạ kéo dài, tăng co với oxytocin), u xơ tử cung, hay sử dụng magnesium sulfate cũng làm cho tử cung kém co hồi.
• Tử cung bị đờ mềm nhão, không co hồi, không có khối cầu an toàn hoặc tử cung chỉ co hồi khi được xoa bóp và trở lại mềm nhão ngay sau đó.

• 

1.1.2 Cách xử trí

• Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ giúp làm giảm lượng máu mất sau sinh. Về dự phòng đờ tử cung, xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ có làm giảm tỷ lệ băng huyết sau sinhdo đờ tử cung. Theo đó, oxytocin được sử dụng sau khi đã sổ vai trước của thai nhi, kéo dây rốn nhẹ nhàng có kiểm soát và xoa đáy tử cung sau sanh là những điểm chính yếu của việc xử trí tích cực này.
• Cho bú mẹ sớm sau sanh cũng làm tử cung co hồi tốt hơn và qua đó làm giảm mất máu sau sanh.

Khi đã chẩn đoán đờ tử cung, việc điều trị tiếp theo phải được cá thể hóa trên từng trường hợp cụ thể phụ thuộc vào lượng máu mất, mức độ đờ tử cung, tình trạng của sản phụ, mong muốn có thêm con sau này…

• Luôn thực hiện xoa bóp tử cung bằng tay.
• Thuốc giúp co hồi tử cung: oxytocin, methylergonovine, 15-methylprostaglandine F_2α, misoprostol, dinoprostone.  Những thuốc này có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau một cách hợp lý.

Trong đờ tử cung, khi xoa bóp tử cung và thuốc co hồi không có tác dụng thì phải nghĩ tới các biện pháp khác.

• Đặt bóng chèn lòng tử cung có thể xem xét như là một biện pháp tạm thời, mang tính trì hoãn cho sản phụ.
• Phẫu thuật điều trị đờ tử cung bao gồm may chèn ép tử cung (mũi B-Lynch), thắt động tử cung, động mạch tử cung- buồng trứng, động mạch chậu trong, thuyên tắc chọn lọc động mạch tử cung hoặc cắt tử cung.

1.2 Tổn thương đường sinh và máu tụ 

1.2.1 Nhận biết bệnh nhân băng huyết sau sinh do tổn thương đường sinh và máu tụ 

• Tổn thương sinh dục cần được xử lý ngoại khoa tức thì.
• Tổn thương đường sinh dục dưới gây băng huyết sau sinh thường ít gặp hơn so với đờ tử cung, tuy nhiên nó cũng có thể nặng nề và đòi hỏi cần phải sửa chữa ngay lập tức.
• Các yếu tố nguy cơ gây ra tổn thương đường sinh dục thường gặp là giúp sanh bằng dụng cụ, sanh ngôi mông, sanh nhanh, thai to, ngôi chẩm kiểu thế sau. Để giảm thiểu mất máu do tổn thương đường sinh dục, các sản phụ có các yếu tố nguy cơ kể trên nên được kiểm tra đường sinh dục dưới một cách cẩn thận sau sanh.

1.2.1 Cách xử trí

• Việc kiểm tra đường sanh bằng dụng cụ rất cần thiết đối với các sản phụ mất máu nhiều sau sanh nhưng khám thấy một tử cung co hồi rất tốt.
• Lưu ý những trường hợp tổn thương quanh niệu đạo sẽ làm phù nề mô xung quanh, hẹp niệu đạo dẫn tới nước tiểu bị ứ đọng. Vì thế, sau khi khâu phục hồi tầng sinh môn nên thực hiện việc lưu thông tiểu 12-24 giờ theo khuyến cáo.
• Khối máu tụ có thể xuất hiện mọi nơi trong đường sinh dục dưới do sang chấn trong quá trình sanh gây ra như ở âm hộ, âm đạo, vết cắt tầng sinh môn, vết rách ở đáy chậu… đôi khi khối máu tụ xảy ra không kèm theo tổn thương niêm mạc âm đạo nên dễ bị bỏ sót khi thăm khám.

Tìm ra được điểm chảy máu là chìa khóa cho việc điều trị khối máu tụ.

• Những khối máu tụ dưới 5 cm đường kính và không phát triển lớn ra thêm có thể chưa cần can thiệp, theo dõi sát kích thước của khối máu tụ, sinh hiệu của sản phụ, lượng nước tiểu là cần thiết.
• Khi khối máu tụ này lớn ra thì cần thiết can thiệp bằng ngoại khoa.

1.3 Sót mô nhau

1.3.1 Nhận biết bệnh nhân băng huyết sau sinh do Sót mô nhau

• Sót mô nhau đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt.
• Thông thường, sau khi sanh sự co hồi của tử cung sẽ làm cho bánh nhau bong tróc và tống xuất ra ngoài. Khi quá trình bong nhau hoặc tống xuất bánh nhau diễn ra không hoàn toàn sẽ dẫn tới sót nhau.
• Những yếu tố nguy cơ có thể kể ra bao gồm tiền căn mổ lấy thai, u xơ tử cung, tiền căn hút nạo lòng tử cung, bánh nhau phụ… Mô nhau bị sót trong tử cung sẽ làm cho tử cung co hồi kém, đờ tử cung và chảy máu ồ ạt.

1.3.2 Hướng xử trí

• Việc cần thiết sau khi sổ nhau là kiểm tra kỹ bánh nhau để đảo bảo không bị sót mô nhau trong lòng tử cung.
• Khi kiểm tra thấy thiếu múi nhau hoặc khi chảy máu nhiều nghi sót nhau nên tiến hành soát lòng tử cung bằng tay.
• Siêu âm có thể được sử dụng trong các trường hợp khó khăn. Khi cần hút nạo để lấy hết mô nhau bị sót cần tiến hành cẩn thận tránh thủng tử cung cũng như những biến chứng về sau như dính lòng tử cung làm ảnh hưởng đến chu kỳ kinh và khả năng sinh sản về sau.
• Khi sự bám bất thường chỉ xảy ra ở một phần thì bánh nhau sẽ bong tróc một phần và phần còn lại nằm trong tử cung. Những trường hợp này có thể dẫn đến chảy máu ồ ạt đe dọa nghiêm trọng sinh mạng của sản phụ. Những trường hợp này thông thường cần phải cắt tử cung, tuy nhiên trong một số trường hợp cụ thể, chỉ sót một phần bánh nhau thì các biện pháp nhằm lấy hết mô nhau sót như hút nạo lòng tử cung, khâu chèn ép, thắt động mạch tử cung có thể được xem xét cẩn thận nhằm bảo tồn chức năng sinh sản cho người phụ nữ về sau.

1.4 Rối loạn đông máu

1.4.1 Nhận biết bệnh nhân băng huyết sau sinh do rối loạn đông máu

• Rối loạn đông máu có thể do bệnh lý nền trước đó nhưng cũng có thể là hậu quả của một biến chứng sản khoa.
• Bất kỳ một tình trạng rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải nào cũng có thể đưa đến băng huyết sau sinh
• Về sản khoa, nhau bong non, thuyên tắc ối, nhiễm trùng, tiền sản giật nặng là những biến chứng có liên quan đến tình trạng rối loạn đông máu nội mạch.

1.4.2 Cách xử trí

• Thuyên tắc ối là biến chứng có ti lệ tử vong rất cao. Điều trị cần tập trung vào việc bồi hoàn thành phần đông máu nào bị khiếm khuyết. Cần lưu ý tình trạng chảy máu lượng lớn bản thân nó cũng có thể gây ra rối loạn đông máu và tạo thành một vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm.

1.5 Lộn tử cung

1.5.1 Nhận biết bệnh nhân băng huyết sau sinh do lộn tử cung

• Lộn tử cung là một tình trạng hiếm gặp. Đáy tử cung bị lộn ngược ra ngoài qua cổ tử cung vào trong âm đạo. Thỉnh thoảng, tử cung bị lộn ngược ra ngoài âm hộ.
• Chảy máu do lộn tử cung có đặc điểm là đột ngột và thường nghiêm trọng.

1.5.2 Cách xử trí

Điều trị bằng cách dùng tay trả tử cung về lại vị trí bình thường, việc này được tiến hành tại phòng mổ, với các tác gây làm mềm tử cung như ngậm nitroglycerine dưới lưỡi, terbutaline, magnesium sulfate và gây mê toàn thân.

2. Biện pháp phòng ngừa băng huyết sau sinh

Để phòng ngừa băng huyết sau sinh, chúng ta có thể thực hiện các biện pháp sau:

1. Theo dõi thai kỳ: Theo dõi thai kỳ thường xuyên để phát hiện và điều trị các bệnh lý tiền sản khoa, giảm thiểu nguy cơ băng huyết sau sinh.
2. Sử dụng các phương pháp đẻ tự nhiên: Các phương pháp đẻ tự nhiên, như chích oxytocin, rặn tự nhiên, sử dụng bong bóng, giúp cơ tử cung co rút mạnh hơn, giảm thiểu nguy cơ băng huyết sau sinh.
3. Tiêm oxytocin: Tiêm oxytocin sau khi đẻ giúp cơ tử cung co rút, giảm thiểu nguy cơ .
4. Phẫu thuật cắt cắt rốn ngay sau sinh: Phẫu thuật cắt rốn sớm trong vòng 1 phút sau khi đẻ giúp giảm thiểu nguy cơ .
5. Sử dụng thuốc chống coagulation
6. Tư vấn bệnh nhân chăm sóc sức khỏe tốt: Giữ sức khỏe tốt bằng cách ăn uống đầy đủ, tập thể dục thường xuyên, đủ giấc ngủ, giảm stress, tránh các bệnh lý có liên quan đến sản khoa và tiêu hóa.

Qua đó, chúng ta có thể giảm thiểu nguy cơ băng huyết sau sinh và đảm bảo an toàn cho sức khỏe của bà mẹ và thai nhi.

Nguồn tham khảo:

Bài giảng Nguyên lý của xử trí băng huyết sau sanh theo nguyên nhân Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Trần Nhật Huy, Âu Nhựt Luân