Loét dạ dày – tá tràng là một bệnh lý liên quan đến hệ tiêu hoá phổ biến trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến hàng triệu người mỗi năm. Bệnh không phân biệt giới tính hay độ tuổi, nhưng thường xảy ra ở những người trưởng thành và người già.
1. Định nghĩa:
- Loét dạ dày tá tràng là tình trạng tổn thương mất chất sâu vượt quá lớp cơ niêm ở dạ dày và tá tràng.
- Loét trơ dạ dày tá tràng: d > 5mm và không lành sau khi đã điều trị 8 – 12 tuần bằng thuốc ức chế bơm proton.
- Loét dạ dày tá tràng tái phát: là sự tái đi tái lại nhiều lần các triệu chứng do nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng loét dạ dày – tá tràng mạn tính
2. Nguyên nhân gây loét dạ dày – tá tràng:
– Thường gặp
- Nhiễm trùng: Helicobacter pylori(chủ yếu), HSV, CMV, helicobacter heilmannii, hiếm gặp hơn như lao, giang mai, mucormycosis.
- Thuốc: Tất cả các thuốc đều có nguy cơ sinh loét cao hơn khi kết hợp với nhóm thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) hoặc khi dùng ở bệnh nhân có nguy cơ cao:
- NSAID, Aspirin kể cả liều thấp
- Biphosphonate ( khi phối hợp với NSAID)
- Clopidogrel ( khi phối hợp với NSAID hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ cao)
- Corticoid ( khi phối hợp với NSAID)
- Spironolactone ( khi phối hợp với NSAID)
- Thuốc bổ sung kali
- Bệnh lý mất bù mạn tính hay suy đa cơ quan cấp tính: loét do stress (nặng) ở khoa chăm sóc tích cực, xơ gan, suy thận, COPD, ghép tạng.
– Hiếm gặp
- Qua trung gian cơ chế nội tiết:
- U tiết gastrin (Gastrinoma gây hội chứng Zollinger-Ellison)
- Tăng chức năng tế bào G vùng hang vị
- Tăng sinh tế bào mast: một dạng rối loạn tăng sinh tủy đặc trưng bởi sự tích tụ của tế bào mast ở một hoặc nhiều hệ cơ quan
- Cường tuyến cận giáp: tiết ra PTH tiết Ca2+ (điều hóa bài tiết Ca2+ (Ca2+ có tác dụng kiềm hóa máu). Do đó, cơ thể sẽ huy động H+ để trung hòa lượng Ca2+ đó. Khi H+ tiết ra quá nhiều gây loét.
- Bệnh lý tăng sinh tủy có tăng bạch cầu Basophile.
- Bệnh lý thâm nhiễm: Crohn, sarcoidosis.
- Sau phẫu thuật cắt bán phần dạ dày, hoặc nối tắt vị tràng.
- Xạ trị.
- Loét vô căn ( không do H.pylori và không do NSAID).
3. Cơ chế bệnh sinh
Dạ dày luôn chịu tác động của 2 nhóm yếu tố:
3.1. Các yếu tố gây loét dạ dày – tá tràng:
– Acid HCL, pepsin:
- Pepsin được tiết ra dưới dạng tiền chất pepsinnogene dưới tác động của acid HCL biến thành pepsine hoạt động khi pH <3,5 làm tiêu hủy chất nhầy và collagen.
- + Sự phân tán ngược của ion H+: tiến trình loét được khởi phát do tăng tiết HCL do lượng tế bào thành quá nhiều hoặc quá hoạt động, do đó lượng dịch vị cơ bản hoặc sau kích thích rất gia tăng, sự phân tán ngược và sự đi vào của ion H+ làm thương tổn thành dạ dày và gây ra loét; do đó làm trung hòa ion H+ đã làm giảm tỷ lệ loét rất nhiều. Nguy cơ loét càng cao khi sự tiết acid càng nhiều.
– Các yếu tố bên ngoài: NSAIDs, Corticoid, Rượu, HP:
+ Các thuốc kháng viêm, tác động lên dạ dày theo 2 cơ chế:
- Tác dụng trực tiếp lên lớp niêm mạc: làm tổn thương cấu trúc tế bào và lớp bảo vệ niêm mạc bị mỏng đi.
- Tác dụng gián tiếp: ức chế sản xuất prostaglandin E2 và I2 thông qua ức chế COX1 làm giảm lượng máu nuôi dưỡng tế bào, giảm bài tiết chất nhầy và giảm tiết Bicarbonat.
+ Vi Khuẩn Helicobacter Pylori (HP):
- Ngày nay, vai trò của HP trong bệnh viêm loét dạ dày-tá tràng được xem như là một trong những yếu tố bệnh nguyên quan trọng nhất. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy rằng HP là nguyên nhân ở 75-85% trường hợp loét dạ dày và trên 90% trường hợp loét tá tràng.
- HP là một loại xoắn khẩn gram âm ái khí, có kích thước ngắn từ 0.2-0.5 micromet, có 4-6 chiên mao. Vi khuẩn chủ yếu sống trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày, một số ít bám dính trên bề mặt niêm mạc.
- HP gây tổn thương niêm mạc dạ dày-tá tràng đồng thời sản xuất ra amoniac làm môi trường tại chỗ bị acid để gây ra ổ loét. HP sản xuất men Urease làm tổn thương niêm mạc dạ dày; nó cũng sản xuất ra protêin bề mặt, có hoá ứng động (+) với bạch cầu đa nhân trung tính và monocyte. Nó còn tiết ra yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, các chất tiền viêm, các chất Superoxyde, interleukin 1 và TNF là những chất gây viêm và hoại tử tế bào. HP còn sản xuất ra các men protease, phospholipase làm phá huỷ chất nhầy niêm mạc dạ dày.
– Các yếu tố bên trong: Dịch mật, lysolecithin.
3.2. Nhóm yếu tố bảo vệ tế bào:
– Lớp chất nhầy và bicarbonat bao phủ trên bề mặt niêm mạc dạ dày (đgl hàng rào bảo vệ thứ nhất): Để chống lại sự tấn công của ion H+, yếu tố chính là lớp niêm dịch giàu bicarbonate tạo bởi glycoprotein có chứa các phospholipid không phân cực, nằm trên bề mặt của lớp gel này có tính nhầy đàn hồi. Khi pepsin cắt chuỗi peptid phóng thích các tiểu đơn vị glycoprotein; chúng làm mất tính chất nhầy đàn hồi này. Các ion H+ xâm nhập vào lớp nhầy, nhưng chúng bị trung hòa bởi bicarbonate.
Nhưng khi pH<1,7 thì vượt quá khả năng trung hoà của nó và ion H+ đến được lớp niêm mạc dạ dày và gây ra loét.
– Lớp tế bào biểu mô bề mặt (được gọi là hàng rào bảo vệ thứ hai): Tiết ra glycoprotein, lipid và bicarbonate, chúng có khả năng loại bỏ sự đi vào bào tương của ion H+ bằng 2 cách: trung hòa do bicarbonate và đẩy ion H+ vào khoảng kẽ nhờ bơm proton H+– K+ – ATPase.
– Dòng máu tưới cho lớp niêm mạc của dạ dày–tá tràng – Lớp Limia propria (được gọi là hàng rào bảo vệ thứ ba): phụ trách chức năng điều hòa. Oxy và bicarbonate được cung cấp trực tiếp cho hạ niêm mạc bởi các mao mạch có rất nhiều lổ hở, mà các tế bào này rất nhạy cảm với toan chuyển hóa hơn là sự thiếu khí. Một lượng bicarbonate đầy đủ phải được cung cấp cho tế bào niêm mạc để ngăn chặn sự acid hóa trong thành dạ dày gây ra bởi ion H+ xuyên qua hàng rào niêm mạc này.
=> Loét dạ dày-tá tràng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa các yếu tố phá hủy niêm mạc với các yếu tố bảo vệ niêm mạc mà tính trội thuộc về nhóm các yếu tố tấn công Theo Schwart:
+ Không Acid Không loét.
+ Không Pylori- không Acid => Không loét.
3.3. Yếu tố nguy cơ:
- Di truyền: loét tá tràng có tính chất di truyền, tần suất cao ở một số gia đình và đồng thời xảy ra ở cả 2 anh (chị) em sinh đôi cùng trứng hơn là khác trứng.
- Yếu tố tâm lí (stress): Những người hay bị căng thẳng, lo lắng sẽ có nguy cơ mắc bệnh loét dạ dày-tá tràng, bởi các căng thẳng kéo dài có ảnh hưởng lớn đến quá trình bài tiết acid trong dạ dày. Căng thẳng thần kinh, sang chấn tâm lí, tình cảm cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị loét dạ dày-tá tràng.
- Yếu tố tiết thực (liên quan đến thói quen, tập tục ăn uống vùng miền): Không loại trừ loét phân bố theo địa dư là có sự đóng góp của thói quen ăn uống. (Bắc Ấn ăn nhiều lúa mì loét dạ dày-tá tràng ít hơn Miền Nam ăn toàn gạo).
- Hút thuốc lá và uống rượu bia (các đồ uống có cồn khác): trong khói thuốc lá có chứa hơn 200 loại chất gây hại cho sức khỏe của con người, trong đó đặc biệt là chất nicotine. Chất Nicotine sẽ gây kích thích cơ chế để tiết ra nhiều cortisol – đây là tác nhân chính làm tăng nguy cơ loét dạ dày. Thuốc lá còn làm chậm sự lành sẹo và gây đề kháng với điều trị.
- Thói quen ăn uống, sinh hoạt không điều độ: ăn uống không đúng giờ, đúng bữa, hay bỏ bữa nhất là bữa sáng, ăn quá khuya, thức khuya, lười vận động…
- Thói quen ăn uống: thích ăn các món chua, cay, nóng, lạnh, cứng, khó tiêu…
Nguồn tham khảo:
- Bài giảng Loét dạ dày – tá tràng nội tiêu hoá trường Đại học Tây Nguyên 2020
- Sách lâm sàng nội tiêu hoá ĐH Y Phạm Ngọc Thạch.
Leave a Reply