Các phương pháp điều trị trong trật khớp vai tái diễn

Trật khớp vai là sự mất tiếp xúc của diện khớp ổ chảo và chỏm xương cánh tay. Trật khớp vai tái diễn là tình trạng trật khớp vai từ lần 2 trở lên (thường trên 10 lần), sau bệnh nhân có thể tự nắn được. Thông qua bài viết, chúng tôi sẽ giới thiệu về các phương pháp điều trị trong trật khớp vai tái diễn.

Nhóm tác giả: PGS. TS Đinh Ngọc Sơn, BS CKII Vũ Trường Thịnh

Ngày phát hành: 30/03/2022

1. Các phương pháp điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước

1.1 Điều trị không phẫu thuật

Điều trị không phẫu thuật có thể được xem xét ở các bệnh nhân sau:

• Sức khỏe bệnh nhân không đảm bảo cho quá trình phẫu thuật.
• Bệnh nhân chưa điều trị gì trước chấn thương.
• Bệnh nhân trật vai tái diễn không do chấn thương (Rối loạn thần kinh cơ)

• Vật lý trị liệu là cơ sở chính cho chỉ định điều trị không phẫu thuật: tập trung tăng cường sức mạnh của hệ thống. Ổn định động khớp vai bao gồm có chóp xoay, cơ Delta, cơ ngực lớn, các cơ đai vai.

1.2 Điều trị phẫu thuật

1.2.1 Chỉ định

• Sau lần trật khớp đầu tiên ờ nhóm bệnh nhân là nam giới, trẻ (dưới 30 tuổi) và tham gia hoạt động thể thao vì đây là nhóm có nguy cơ tái phát cao (tỷ lệ tái phát khoảng 67%)

• Trật khớp vai tái diễn ra trước thất bại sau điều trị không phẫu thuật, bao gồm cả phục hồi chức năng. Các triệu chửng cơ học, đau và cảm giác mất vừng phía trước, nghiệm pháp “e sợ” dương tính trong quá trình khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh phù hợp với một tổn thương rách sụn viền trước dưới và các tổn thương phối hợp khác: Hill – Sach, HAGL,…

1.2.2 Phương pháp phẫu thuật

Như đã nêu ở trên, trật khớp vai tái diễn ra trước là phổ biển chiếm khoáng 95%. Có hơn 150 phương pháp phẫu thuật và nhiều phương pháp sửa đổi được nghĩ ra cho điều trị chấn thương trật khớp vai tái diễn ra trước. Không có phương pháp nào là tốt nhất. Các yếu tố nguy cơ được nhấn mạnh quan trọng trong việc đạt được kết quả thành công là chuyên môn đầy đủ và kỹ thuật phẫu thuật chính xác. Tình trạng bệnh lý cẩn được xác định, và một phương pháp nên đươc thực hiện đê sửa chữa tốt nhất tổn thương giải phẫu. Lý tưởng nhất, phương pháp phẫu thuật lựa chọn cho điều trị trật khớp vai tái diễn ra trước nên bao gồm các yếu sau:

• Tỷ lệ tái phát thấp
• Tỷ lệ biển chứng thấp
• Tỷ lệ phẫu thuật lại thấp
• Không viêm khớp
• Duy trì tầm vận động
• Áp dụng trong hầu hết các trường hợp
• Cho phép quan sát toàn bộ khớp

• Mức độ khôi phục tổn thương giải phẫu bệnh
• Thực hiện kỹ thuật không quá khó

• Nhìn chung tất cả các phương pháp phẫu thuật được chia thành hai dạng chính hiện đang được sử dụng là mổ mở và mổ nội soi, cả hai phương pháp đều có thế sửa chữa các tổn thương. Nhiều nghiên cửu báo cáo kết quả lâm sàng là tương đương giữa hai phương pháp trên.

Cho dù một kỹ thuật mổ mở hay mổ nội soi được lựa chọn, mục tiêu của phẫu thuật là:

• Khôi phục sửa chữa lại các tổn thương giải phẫu: tổn thương Bankart, tổn thương Hill – Sach…
• Bảo tồn tối đa tầm vận động của khớp vai.
• Chống trật thành công

2. Các phương pháp phẫu thuật mổ mở

2.1 Phẫu thuật Bankart

2.1.1 Chuẩn bị dụng cụ và bệnh nhân

• Bệnh nhân được gây mê, chuẩn bị mổ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (semisitting) hoặc tư thế Beach chair, nằm sát mép bàn mổ.
• Bộ dụng cụ mở khớp vai tiêu chuẩn
• Mũi khâu neo (anchors) để khâu sụn viền hoặc bao khớp khi cần thiết

2.1.2 Đường mổ và cách thức phẫu thuật

Vẽ các điểm mốc xương trên da bao gồm: mỏm cùng vai, xương đòn, khớp cùng đòn, gai vai và mỏm quạ.

• Rạch da chiều dài khoảng 5 – 8 cm. Bắt đầu từ vị trí bên dưới mỏm quạ 2 cm và mở rộng vết rạch xuống phía dưới dọc theo đường nách trước (Rành Delta ” Ngực): xác định khoảng Delta ngực và tĩnh mạch đầu, thường là một đường sọc mờ giữa cơ Delta và cơ ngực lớn. Phẫu tích vén tĩnh mạch ra phía ngoài cùng với cơ Delta.
• Tiến hành mở khoảng Delta – ngực tại vị trí cách mỏm quạ khoảng 1 cm (phía ngoài mỏm quạ) xuống phía dưới, dùng Retractor tự động để vén cơ Delta và cơ ngực lớn sang hai bên (có thể giải phóng thêm phần trên của cơ ngực lớn). Mở mạc đòn – ngực, xác định gân cơ dưới vai, đầu dài gân cơ nhị đầu và mấu động bé (xoay ngoài và xoay trong giúp xác định gân cơ dưới vai)

Sờ để nhận biết thần kinh nách bằng cách trượt ngón tay của phẫu thuật viên xuống gân cơ dưới vai và xoay trong cánh tay khi ngón tay đến ranh giới phía dưới của cơ dưới vai, đây là nghiệm pháp “tug test”. Đặt Retractor bảo vệ thần kinh nách.

• Ở trên của cơ dưới vai là khoáng trống chóp xoay. Bờ dựới của cơ dưới vai thường có khoảng 3 động mạch mũ cánh tay trước, tìm và đốt cầm máu các mạch này.

• Với cánh tay xoay ngoài, tiến hành cắt gân cơ dưới vai tại điểm bám tận. Thông thường vị trí cắt là phía trong mấu động bé khoảng 1 đến 1,5 cm. Cắt dọc xuống dưới nhưng chú ý không làm tổn thương bao khớp bên dưới, có thể cắt gân cơ dưới vai toàn phần hoặc một phần. Đặt chỉ khâu chờ dọc theo hai mép gân đã cắt.

• Tiếp theo tiến hành tách cơ và bao khớp phía trong, gân và bao khớp phía ngoài. Chú ý đánh giá khoáng trống chóp xoay vì nó cẩn thiết khi đóng vết thương (chóp xoay có được rạch rộng thêm hay không)

• Thực hiện phẫu thuật cắt bao khớp, đường cắt có thể ở phía ngoài (phía chỏm xương cánh tay) hoặc ở phía trong (phía ổ chảo).

Sau khi mờ bao khớp phía trong, dùng “Retractor” vén chỏm xương cánh tay xuống dưới. Sử dụng dụng cụ “elevator” vén giữ bao khớp ra khởi bờ trước sụn viền (đổi với mở bao khớp phía ngoài thực hiện tượng tự, theo Bigliani (1996) thì mở bao khớp phía ngoài có nhiều ưu điểm hơn).

• Nếu bao khớp phía dưới bị giãn quá mức, có thể thực hiện mở bao khớp hình chừ“T”. Điều này cho phép thay đổi bao khớp phía dưới một cách tốt nhất. Chữ “T” được tạo nên giữa dây chang ô chảo cánh tay giữa và dirới.

• Tiếp theo đánh giá tôn thương sụn viền, làm nhám (ráp) phần cố của bờ ổ chảo bằng “curette”
• Đặt mũi neo dọc theo vành ố chảo ở vị trí 7, 9, 11 giờ cho vai trái và vị trí 1, 3, 5 giờ cho vai phải.
• Tiến hành khâu lại đơn thuần sụn viền (hoặc khâu sụn viền cm khâu chồng ngan bao khớp).
• Đối với cắt bao khớp hình chữ “T”, vạt phía trên được dịch chuyến xuống dưới đê chồng lên chéo lên với vạt phía dưới được dịch chuyển lên trên và tiến hành khâu lại sụn viền bao khớp qua mũi neo ở các vị trí nêu trên.

Đóng vết mổ, khâu phục hồi các lớp theo giải phẫu. Mang áo cổ định vai (đặt cánh tay khoảng 20 độ xoay ngoài và dạng, khoảng 10 độ gấp về phía trước)

3. Phẫu thuật Latarjet

Phẫu thuật chuyển mỏm quạ cùng với gân cơ quạ cánh tay và đầu ngắn gân cơ nhị đầu bám vào nó xuống gắn vào bờ trước dưới của ổ chào nhằm ghép mảnh xương vào chỗ khuyết hổng bờ trước dưới ổ chảo.

3.1 Chỉ định

• Khuyết xương bờ trước dưới ổ chảo lởn hơn 21 đến 30% diện tích bề mặt ố chảo.
• Tổn thương Hill – Sach > 25% so với diện tích bề mặt chỏm xương cánh tay
• Hiện tượng “Engaging” trong tổn thương Hill – Sach

3.2 Chuẩn bị dụng cụ và bệnh nhân

• Tương tự phẫu thuật Bankart
• Cưa xương
• Vít xương xốp đường kính 3,5 hoặc 4 mm

3.3 Đường mổ

• Rãnh Delta – ngực (Bộc lộ các lớp giải phẫu tương tự phẫu thuật Bankart)

3.4 Cách thức phẫu thuật

• Trước khi vào khớp cần phái tiến hành cắt mỏm quạ. Kỹ thuật:

+ Cơ ngực nhỏ được giải phóng từ cạnh trong của mỏm quạ

+ Cắt mỏm quạ gần nền của nó (sát phía dưới dây chằng quạ đòn)

+ Giải phóng dây chằng cùng – quạ, chú ý đế lại 1 cm gốc dây chằng gắn liền mỏm quạ

+ Giữ lại gân cơ quạ cánh tay và gân đầu ngắn cơ nhị đầu.

+ Tránh làm tổn thương thần kinh cơ bì khi đưa mỏm quạ xuống vị trí dọc theo bờ trước dưới ổ chảo.

Các bước tiếp cận khớp vai tương tự phẫu thuật Bankart

• Làm sạch tổ chức mô mềm xơ dính của vành và cổ ổ chảo tại vùng khuyết xương. Tiến hành mài nhẹ nhàng màng xương vùng này đến khi thấy chảy máu từ xương. Làm tương tự với bề mặt cua mỏm quạ được đặt vào vị trí ghép xương.

  

Tiến hành ghép xương. Kỹ thuật:

• Tiến hành khoan mỏm quạ tạo ra các lỗ trên và dưới để cố định mảnh ghép này vào vùng khuyết xương 0 chảo bang vít xốp.

• Đặt mảnh ghép mỏm quạ vào vùng khuyết xương ổ chảo sát với vành ổ chảo (thông thường mảnh ghép đặt phái mấp mé sụn ổ chảo không đuợc quá, phải đặt theo chiều cực trên cực dưới, vị trí đặt thường nằm dưới đường xích đạo ổ chảo cho một tổn thương bờ trước dưới, gốc của dây chằng cùng – quạ hướng ra bên ngoài), có thể cố định tạm thời mành ghép bằng đinh Kirschner.

• Khâu lại bao khớp: vạt phía ngoài của bao khớp được sửa chữa đế khâu phục hồi lại với gốc dây chằng cùng – quạ, đê mảnh ghép nằm trong khớp. Đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.
• Khoan xuyên qua 2 thành xương ổ chảo thông qua các lồ khoan trên và dưới của móm quạ, bắt 02 vít xương xốp 35 -40 mm cố định mảnh ghép mỏm quạ.

Để đăng ký khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, Quý Khách có thể liên hệ đến Hotline Hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc, hoặc đăng ký khám trực tuyến TẠI ĐÂY.