Chiến lược thông khí bảo vệ phổi (lung-protective ventilation) được chỉ định nhiều nhất là cho bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) hoặc các bệnh lý khác đòi hỏi máy thông khí nhân tạo trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU). Chiến lược này được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc ARDS vì thể tích lưu thông và áp suất đường thở cao trong quá trình thông khí được chứng tỏ có thể làm xấu đi những tổn thương phổi hiện có hoặc gây ra những thương tổn mới trong phổi, làm ảnh hưởng đến chức năng hô hấp nói chung và sức khỏe bệnh nhân nói riêng.
Chiến lược này giúp giảm nguy cơ tổn thương phổi do máy thở (VILI), nên còn được chỉ định ở các bệnh nhân nghi ngờ hay chẩn đoán tình trạng VILI. Bối cảnh lâm sàng thường gặp là các bệnh nhân thở máy tiến triển xấu hoặc xuất hiện mới những triệu chứng nguy kịch hô hấp như tăng nhịp thở, nhịp tim, cần tỷ lệ oxy trong khí hít vào cao hơn để duy trì oxy trong máu. VILI và ARDS có những đặc điểm rất giống nhau về cả bệnh học và triệu chứng, nên việc sử dụng chiến lượt này ở các bệnh nhân nghi ngờ hay chẩn đoán VILI được xem là điều trị đầu tay.
1. Khởi động chiến lượt thông khí bảo vệ phổi
Thông khí bảo vệ phổi sử dụng thể tích lưu thông thấp (thường là 6 mL/kg) để giới hạn nguy cơ tổn thương phế nang do quá trình giãn nở quá mức, đồng thời cũng làm giảm các tổn thương do sinh học. Chiến lượt nầy cũng sử dụng các mức áp lực dương đường thở cuối thì thở ra (PEEP) để giới hạn nguy cơ tổn thương do sự đóng xẹp lập đi lập lại của các phế nang. Thông khí bảo vệ phổi đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS). Giao thức được giới thiệu bên dưới được tham khảo dựa trên giao thức phát triển bởi Mạng lưới Lâm sàng ARDS (ARDS Clinical Network – một mạng lưới được tạo ra bởi các cơ quan chăm sóc sức khỏe chính phủ Hoa Kỳ để đánh giá các phương pháp điều trị tiềm năng cho ARDS) và có sẵn tại địa chỉ www.ardsnet.org.
1.1 Lựu chọn thông số ban đầu
- Chế độ thở: lựa chọn chế độ thông khí hỗ trở – kiểm soát (assist-control mode) có giới hạn thể tích (volume-limited)
- Tính toán cân nặng ước tính (predicted body weight – PBW) của bệnh nhân theo công thức:
- Nữ: PBW (kg) = 45.5 + 0.91 * (chiều cao [cm] – 152.4)
- Nam: PBW (kg) = 50 + 0.91 * (chiều cao [cm] – 152.4)
- Cài đặt thể tích lưu thông (VT) ban đầu ở mức 8 (mL/kg) x PBW.
- Thêm áp lực dương đường thở cuối thì thở ra (PEEP) ở mức 5 cm H2O.
- Chọn nồng độ oxy trong khí hít vào (FIO2) thấp nhất có thể để đạt được và duy trì mức SpO2 từ 88 đến 95%.
- Giảm VT đi 1 mL/kg sau mỗi 2 giờ cho đến khi VT = 6 mL/kg.
1.2 Hiệu chỉnh VT và tần số thở.
- Khi VT = 6 mL/kg, đo áp suất bình nguyên (Ppl) bằng nghiệm pháp tạm ngưng hít vào (inspiratory hold maneuver)
- Nếu Ppl > 30 cm H2O, giảm VT đi 1 mL/kg cho đến khi Ppl <30 cm H2O hoặc VT = 4 mL/kg.
- Thực hiện khí máu động mạch để phát hiện toan hóa máu do hô hấp,
- Nếu pH = 7,15 – 7,30, tăng tần số thở (RR) cho đến khi pH > 7,30 hoặc RR = 35 lần/phút.
- Nếu pH < 7,15, tăng RR lên 35 lần/phút. Nếu pH vẫn < 7,15, tăng VT từng 1 mL/kg cho đến khi pH > 7,15
- Thông số lý tưởng: VT = 6 mL/kg, Ppl ≤ 30 cm H2O, SpO2 = 88–95%, pH = 7.30 – 7.45
1.3 Hiệu chỉnh FIO2 và PEEP
- Nếu oxy hóa máu chưa đạt, có thể hiệu chỉnh tăng FiO2 và PEEP
- FIO2 tối đa là 100% và mức PEEP tối đa được khuyến cáo là 18-24cmH2O
Mục tiêu của việc áp dụng PEEP cho bệnh nhân mắc ARDS là tối đa hóa và duy trì sự huy động các phế nang, từ đó cải thiện oxy hóa và giới hạn độc tính oxy. Trong các trường hợp cần một mức nồng độ oxy trong khí hít vào quá cao – ở ngưỡng có thể gây hại (FIO2>50%) để duy trì mức SpO2 mục tiêu từ 88 đến 95%, các mức PEEP cao hơn 5 cm H2O có thể được sử dụng để cải thiện oxy hóa động mạch và giảm FIO2 xuống mức an toàn hơn. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhấn mạnh là tăng PEEP có thể làm giảm cung lượng tim. Nếu mục tiêu của việc tăng PEEP là để duy trì cùng mức SpO2 với mức FIO2 thấp hơn, cung lượng tim giảm sẽ làm giảm lượng O2 cung cấp hệ thống.
2. Hiệu quả của chiến lượt thông khí bảo vệ phổi
- Nghiên cứu về chiến lượt này trên bệnh nhân ARDS, thực hiện đa trung tâm, ngẫu nhiên trên 861 bệnh nhân đang thở máy do ARDS thực hiện chiến lượt thông khí bảo vệ phổi (VT ban đầu là 6 mL/kg PBW) cho thấy nhóm được thực hiện chiến lượt này có tỷ lệ tử vong thấp hơn (31% so với 40%) và số ngày không cần thở máy nhiều hơn (12 ngày so với 10 ngày)
- Hai nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 485 bệnh nhân thực hiện chiến lượt bảo vệ phổi, cho thấy sự tương quan giữa không tuân thủ chiến lượt này và mức tử xuất cao hơn. Trong một phân tích, khi tuân thủ giảm từ 100% xuống còn 50% hoặc 0%, tỷ lệ tử vong sau hai năm tăng lên lần lượt là 4% và 8%.
Khi sử dụng máy thở nhân tạo, các chuyên gia y tế tại Vinmec luôn cập nhật kiến thức và kỹ năng để áp dụng các kỹ thuật tiến bộ và cung cấp chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân.
Nguồn tham khảo:
Acute Respiratory Distress Syndrome Network; Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. doi: 10.1056/NEJM200005043421801.
Leave a Reply