Thai ngoài tử cung là tình trạng phôi phát triển ở ngoài tử cung, thường là trong ống dẫn, trên buồng trứng hoặc ngoài nội mạc tử cung. Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của thai kỳ và có thể gây ra các biến chứng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân.
1. Yếu tố nguy cơ và phân loại
1.1 Yếu tố nguy cơ
- Viêm nhiễm sinh dục, đặc biệt do Chlamydia trachomatis
- Tiền sử phẫu thuật ống dẫn trứng: tái tạo ống dẫn trứng, nối ống dẫn trứng sau triệt sản
- Tiền sử thai ngoài tử cung
- Hỗ trợ sinh sản: kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi
- Bất thường giải phẫu ống dẫn trứng: polyp, túi thừa,..
- Đặt dụng cụ tử cung ít có nguy cơ thai ngoài tử cung hơn những người không áp dụng phương pháp tránh thai nào
- Nội tiết tránh thai đường uống, tránh thai khẩn cấp thất bại, tiền căn phá thai, sẩy thai hay mổ lấy thai không làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung
2. Phân loại
- Chiếm 1/80 thai kỳ tự nhiên
Các vị trí TNTC
2. Các triệu chứng giúp chẩn đoán thai ngoài tử cung
2.1 Thai ngoài tử cung tại ống dẫn trứng chưa vỡ
- Tam chứng điển hình gồm trễ kinh, rong huyết, đau bụng
- Không thay đổi sinh hiệu
- Bụng không căng hay căng nhẹ, có thể có phản ứng phúc mạc
- Âm đạo ra huyết hoặc không
- Tử cung hơi to mềm
- Cổ tử cung tím, mềm
- Có thể sờ được khối cạnh tử cung, đau nề
2.2 Thai ngoài tử cung tại ống dẫn trứng đã vỡ
- Trễ kinh, rong huyết, đau hạ vị, có thể có các triệu chứng kích thích phúc mạc
- Thay đổi sinh hiệu
- Chỉ số sốc tăng
- Bụng căng đau, có phản ứng thành bụng
- Khám đâm đạo: tử cung và phần phụ khó xác định do đau. Cùng đồ sau căng đau
- Chọc dò cùng đồ: Có máu sậm không đông. Cân nhắc tính cần thiết của việc thực hiện chọc dò cùng đồ sau
2.3 Huyết tụ thành nang
- Trễ kinh, rong huyết, đau vùng chậu kéo dài
- Có thể có triệu chứng kích thíc bàng quang, trực tràng
- Thiếu máu
- Khám âm đạo: khối cạnh tử cung có giới hạn không rõ, căng đau
2.4 Thai trong ổ bụng
- Xuất độ 1/10.000 – 1/25.000 trường hợp sinh sống
- Có các triệu chứng cơ năng giống như thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng
- Sờ bụng có thể có thể chạm các phần thai nằm sát thành bụng
- 50 – 70% trường hợp có ngôi thai bất thường
- Khám âm đạo kết hợp khám bụng: phát hiện thai nằm bên ngoài một tử cung kích thước bình thường
2.5 Thai ở cổ tử cung
- Chiếm khoảng 1/9.000 – 1/12.000
2.6 Thai ở buồng trứng
- CHiếm 1/7.000-1/40.000 thai kỳ. Triệu chứng giống như TNTC ở những vị trí khác.
3. Các xét nghiệm lâng sàng giúp chẩn đoán
- Đinh lượng B-hCG
- Siêu âm
- Nội soi ổ bụng
- Hút/nạo sinh thiết buồng tử cung
- X quang không chuẩn bị
- Chọc dò cung đồ
Tùy thuộc vào tình trạng của thai và sự hiệu quả của các phương pháp chẩn đoán, các xét nghiệm hoặc phương pháp hình ảnh có thể được sử dụng độc lập hoặc kết hợp để chẩn đoán thai ngoài tử cung.
4. Điều trị thai ngoài tử cung
4.1 Điều trị nội khoa
4.1.1 Điều kiện điều trị Methotrexate (MTX) đơn liều
- Huyết động học ổn định (không sốc)
- b- hCG nhỏ hơn hoặc bằng 5.000 mUI/ml
- Kích thước khối thai <4 cm (qua siêu âm)
- Không có phôi thai, ti thai trong khối TNTC (qua siêu âm)
4.1.2 Điều kiện điều trị Methotrexate (MTX) liều đôi
- Huyết động học ổn định
- b- hCG từ 3.500 mUI/ml đến nhỏ hơn hoặc bằng 5.500 mUI/ml
- Kích thước khối thai <4 cm (qua siêu âm)
- Không có phôi thai, ti thai trong khối TNTC (qua siêu âm)
4.1.3 Điều kiện điều trị Methotrexate (MTX) đa liều cố định
- Huyết động học ổn định
- b- hCG > 5.500 mUI/ml và bé hơn hoặc bằng 10.000 mIU/mL
- Kích thước khối thai <5 cm (qua siêu âm)
- TNTC đoạn kẽ < 3 cm
4.1.4 Chống chỉ định điều trị nội khoa
- Huyết động học không ổn định, có dấu hiệu choán, Hb/Hct giảm
- Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, siêu âm lượng dịch ổ bụng ước lượng >300 ml hay có dịch ổ bụng
- Có phối hợp thêm thai trong tử cung
- Đang cho con bú
- Dị ứng MTC
- CÓ các bệnh nội khoa: suy gan, suy thận, loét dạ dày, suy giảm miễn dịch, suy tuỷ,..
- Người bệnh từ chối điều trị MTX hoặc không thể theo dõi lâu dài
- Bất thường xét nghiệm tiền hoá trị (bạch cầu < 3000/mm^3, tiều cầm < 100.000/mm^3, tăng men gan SGOT, SGPT > 100 UI/l, tăng BUN creation, rối loại động máu,..)
4.1.5 Tác dụng không mong muốn của MTX
- Triệu chứng đường tiêu hoá: buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc miệng thường gặp sau nhiều liều MTX
- Xuất huyết âm đạo lượng ít
- Đau bụng thường gặp sau tiêu MTX 2-3 ngày. Nếu loại trừ đau bụng do vỡ ống dẫn trứng và huyết động học ổn định thì theo dõi Hemoglobin và lượng dịch ổ bụng qua siêu âm
- Tăng men gan thường thở về bình thường sau khi ngừng tiêm MTX
- Rụng tóc: hiếm gặp
- Viêm phổi: Người bệnh cần báo với bác sĩ khí có sốt hoặc bất cứ triệu chứng hô hấp
4.1.6 Lưu ý khi điều trị MTX
- Nên tránh các hoạt động thể lực mạnh và không quan hệ tình dục cho đến khi điều trị khỏi vì nguy cơ vỡ TNTC
- Không nên sử dụng các thực phẩm hoặc thuốc có chứa acid folic, thuốc kháng viêm không steroid trong quá trình điều trị vì có thể làm giảm hiệu quả MTX
- Tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời trong quá trình điều trị hạn chế nguy cơ viêm da do MTX
- Khuyến cáo trì hoãn mang thai ít nhất 3 tháng sau liều MTX cuối cùng
- Siêu âm không được chỉ định thường quy để theo dõi đáp ứng điều trị
4.2 Điều trị ngoại khoa TNTC tại ống dẫn trứng
4.2.1 PTNS bảo tồn ống dẫn trứng: xé ống dẫn trứng lấy khối thai
Điều kiện là:
- b – hCG <5.000 mUI/ml
- Khích thước túi thai <4 cm
- Không có tim thai
- Không có tiền sử tạo hình trên ống dẫn trứng
4.2.2 Phẫu thuật nội soi cắt ống dẫn trứng
- Huyết động không ổn định, có triệu chứng vỡ của khối TNTC hoặc dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng: đau bụng nhiều, dịch ổ bụng,..
- Có chống chỉ định hoặc thất bại với điều trị nội khoa MTX
- Có chỉ định phẫu thuật đi kèm như: đoạn sản, cắt ống dẫn trứng bị ứ dịch và chuẩn bị TTTON
4.2.3 Phẫu thuật nội soi lấy khối thai hoặc xẻ/cắt xén góc tử cung trường hợp khối thai ở đoạn kẽ
4.2.3 Khi người bệnh có choáng mất máu phải phẫu thuật mổ bụng mở, không thực hiện phẫu thuật nội soi
Nguồn tham khảo: Bộ Y Tế
Leave a Reply