Trong các hoạt động , sinh hoạt , lao động và thể thao hằng ngày , khớp cổ tay là một trong những khớp dễ bị chấn thương nhất . Trật khớp xương tụ cốt cổ tay ( carpal dislocations ) là một bệnh lý chấn thương thường đi kèm với một chấn thương gãy xương khác lân cận , hiếm khi xảy ra thật đơn thuần , vì vậy bệnh lý này thường dễ bị bỏ sót và để lại hậu quả lâu dài cho bệnh nhân . các tổn thương thường gặp : trật thuyền- nguyệt , nguyệt -cả , nguyệt tháp , trật xương thuyền đơn độc , trật trụ -cổ tay 

Nhóm tác giả : PGS.TS Trần Trung Dũng , ThS Nguyễn Hữu Mạnh , Bs Hồ Minh Ngọc 

Ngày phát hành : 

1. Giải phẫu

Khối xương tụ cốt gồm 8 xương xếp thành 2 hàng trên và dưới tạo thành một rãnh. Hoạt động của xương nguyệt đóng vai trò trung tâm

                         

 

Giải phẫu khối xương tụ cốt cổ tay

.Các xương liên kết chặt chẽ với nhau bởi các dây chằng cổ tay như dây chằng thuyền – nguyệt, dây chằng nguyệt tháp, dây chằng thuyền cả…

Dây chằng vòng mặt trước cổ tay bám vào 2 mép rãnh tạo thành ống cổ tay cho các gân gấp ngón tay và TK giữa đi qua

2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Có hai cơ chế’ chấn thương dẫn đến trật khối tụ cốt là cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp. Trong cơ chế trực tiếp lực tác động trực tiếp vào khối tụ cốt bàn tay gây trật khớp thường gặp !à ngã chống tay hoặc chấn thương trực tiếp tại vùng cổ tay, ngoài ra, các tai nạn lao động như cổ tay bị kẹt trong máy vắt hoặc máy ép cũng có thể dẫn tới trật tụ cốt, khi đó mặt lòng của cổ tay bất ngờ bị va đập mạnh gây trật theo trục cổ tay.

Trong cơ chế gián tiếp lực tác động từ xa gây tổn thương khớp trong đấy lực kép được truyền qua các dây chằng, lực nén được truyền qua các diện khớp. Các chấn thương nặng như ngã cao hoặc tai nạn giao thông có thể dẫn tới trật tụ cốt, ngoài ra vận động viên ở các môn thể thao sử dụng bóng thông qua bàn tay như bóng chày, bóng rổ, bóng bầu dục… cũng là những đối tượng có nguy cơ cao gặp phải chấn thương này.

Cùng một cơ chế chấn thương, tuy nhiên tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân có thể dẫn đến các thương tổn khác nhau. Chẳng hạn tai nạn ngã chống tay tư thế cổ tay duỗi tối đa có thể gây gãy cành tươi ở trẻ nhỏ/gãy bong sụn tiếp hợp ở trẻ vị thành niên/gãy, trệt tụ cốt ở người lớn trẻ tuổi hoặc gãy Pouteau – Colles ở người cao tuổi. Vì vậy, tuổi của bệnh nhân cũng là một gợi ý trên lâm sàng giúp người khám nhận định những tổn thương có thể xảy ra trên bệnh nhân chấn thương vùng cổ tay.

3. Lâm sàng 

Đặc điểm chung của các chấn thương vùng cổ tay là triệu chứng thường nghèo nàn và dễ nhầm lẫn giữa các loại tổn thương. Các triệu chứng thường gặp bao gồm:

• Sưng nề nhẹ, bầm tím và đau ở vùng mu bàn tay.
• Đau khi nắm tay, giảm sức cơ khi lặp đi lặp lại.
• Đau tăng khi thực hiện động tác gập, ngửa cổ tay.

Tùy vào từng loại trật tụ cốt có thể phát hiện thông qua các nghiệm pháp lâm sàng riêng sê được trình bày dưới đây.

4. chẩn đoán và phân loại 

Trật trụ cốt phân loại theo Mayfield (1980) được chia thành 4 loại, chủ yếu dựa vào tổn thương quan sát được trên phương tiện chẩn đoán hình ảnh X-quang, CT scan hoặc MRI.

4.1 Trật khớp thuyền – nguyệt (xoay và bán trật xương thuyền)

• Là loại trật phổ biến và quan trọng nhất, gây ra do tổn thương dây chằng thuyền nguyệt và dây chằng quay thuyền nguyệt, dẫn tới 2 xương thuyển và nguyệt tách xa nhau.
• Dây chằng thuyền nguyệt có hình chữ u gồm 3 phần: phẩn trước, giữa, sau.Trong đó phẩn sau dày nhất (3mm), ngắn có vai trò cố định xương thuyền. Tổn thương dây chằng thuyền nguyệt (rách hoàn toàn phần sau) đứt dây chằng quay nguyệt mới gây trật thuyền nguyệt.

• Triệu chứng kín đáo, thường bỏ sót, lâu dài dẫn đến Viêm thoái hóa khớp cổ tay.

                                          Watson test 

• Trên X-quang; tổn thương dây chằng thuyền – nguyệt với dấu hiệu Terry Thomas đặc trưng (xương thuyền và xương nguyệt tách nhau > 3mm trên phim thẳng – bình thường dưới 2mm)

Dấu hiệu Terry Tilomas đặc trưng

4.2 Trật khớp nguyệt – cả

• Là bệnh lý chiếm dưới 10% các chấn thương ở vùng cổ tay.60% loại trật này có kèm gãy xương thuyền.
• Trong chấn thương này, xương thuyền ở vị trí bình thường so với xương quay, các xương còn lại của khối tụ cốt trật khỏi vị trí ban đầu (phần lớn là trật về phía mặt mu tay), xương nguyệt khi đó bị đẩy vào khe Poirier.

 

Khe Poirier

Triệu chứng:

• Biến dạng vùng cổ tay có thể rõ ràng hoặc kín đáo.
• Tổn thương thần kinh giữa dẫn đến hội chứng ống cổ tay cấp tính.

Hình ảnh X-quang quan sát được sự thay đổi vị trí của các xương tụ cốt, đặc biệt là hàng xương phía trên, xương nguyệt vẫn ở vị trí ban đầu, thẳng trục với xương quay. Có thể chụp thêm cắt lớp vi tính nếu nghi ngờ.

                 

4.3 Trật khớp nguyệt – tháp

Do tổn thương dây chằng nguyệt tháp, quay nguyệt tháp trước, quay nguyệt tháp sau. Nguyên nhân có thể do chấn thương hoặc do quá trình viêm, thoái hóa.; chỉ cần một tổn thương nhỏ ở dây chằng nguyệt tháp cũng đủ để gây ra triệu chứng.

Triệu chứng:

• sưng nề vùng quanh xương tháp, sờ mặt mu mềm.
• Đặc trưng sự rộng ra ở đầu xa xương trụ.
• Tổn thương mạn tính có thể gây đau vùng cổ tay về phía trụ không rõ ràng.
• Ballottement test (shear test): khi di chuyển xương tháp qua lại phía mu – gan tay thì biên độ tăng hơn so với bình thường kèm tiếng lục cục khi di động.

                                   

 

                                   Cách khám Ballottement test

Trong trật nguyệt – tháp, X-quang thẳng ít có giá trị (có thể thấy sự mất liên tục của hàng xương cổ tay gẩn). Trên X-quang nghiêng, xương tháp lệch về phía mu, phức hợp thuyền nguyệt lệch về phía gan, góc thuyền nguyệt < 30°.

Sự di lệch của các xương tụ cốt trong trật nguyệt – tháp Trong đó các đường: ss – Trục xương thuyền, LL – Trục xương nguyệt, cc – Trục xương cả

 

Trật nguyệt – tháp trên phim X-quang nghiêng 

4.4 Trật xương nguyệt

Là một tổn thương rất nặng và hiếm gặp. Có thể gặp ở người trưởng thành với cơ chế chấn thương trực tiếp, bị lực tác động mạnh vào vùng cổ tay. Khi đó, xương nguyệt di lệch về lòng bàn tay, phần còn lại của xương cổ tay ở vị trí bình thường so với xương quay.

Trật xương nguyệt đơn độc chỉ xảy ra khi tổn thương tất cả các dây chằng quanh nguyệt, đáng kể là dây chằng quay nguyệt sau, vì vậy mức độ tổn thương rất nặng nề, đổng thời nguy cơ biến chứng là rất lớn. Vì vậy chấn thương này đòi hỏi phải được điều trị phẫu thuật.

Triệu chứng lâm sàng của trật xương nguyệt tương tự với các loại trật tụ cốt khác. Tuy nhiên, nhiều trường hợp bệnh nhân có thể xuất hiện hội chứng ống cổ tay cấp tính. Khi đó cẩn nghĩ đến tổn thương trật xương nguyệt.

Trên X-quang, trật xương nguyệt đơn độc có thể quan sát dễ dàng ở tư thể chụp nghiêng, xương thuyền bật ra khỏi vị trí thông thường, xuất hiện đơn độc ở phía gan tay, các xương còn lại của khối tụ cốt ở vị trí bình thường.

 

Tổn thương trật xương nguyệt đơn độc trên X-quang

4.5 Trật trụ-Cổ tay

Không nằm trong phân loại của Mayfield, tuy nhiên trật – trụ cổ tay cũng là một tổn thương có thể gặp trong chấn thương cổ tay với cơ chế tương tự các loại trật tụ cốt.

Trong loại trật này, thành phần  bị tổn thương là phức hợp sụn sợi tam giác TFCC (Triangular Fibrocartilage Complex ). Phức hợp này có nhiệm vụ kết nối xương trụ với xương nguyệt nói riêng hay cả khối tụ cốt nói chung. Tổn thương phức hợp này khiến mất sự liên quan giữa xương trụ và khối tụ cốt, dẫn đến hạn chế gấp duỗi cổ tay.

 

 

                                   Vị trí của phức hợp sụn sợi tam giác  

Bệnh nhân thường vào viện với triệu chứng đau cổ tay phía trụ (tăng khi ngửa cổ tay), nghe thấy tiếng lục cục khi xoay cổ tay. Dấu hiệu piano (bập bềnh khi ấn đau dưới xương quay và xương trụ) là dấu hiệu sử dụng để nhận biết tổn thương này.

Trên X-quang, dấu hiệu gợi ý tổn thương là sự tách xa đầu dưới 2 xương quay và trụ, đông thời không có gãy mỏm trâm trụ kèm theo.

 

Dấu hiệu gợi ý tổn thương TFCC trên X-quang (phải), hình ảnh bình thường (trái)

Nếu trên lâm sàng người khám nghĩ tới tổn thương trật trụ – cổ tay nhưng không thấy dấu hiệu tách xa đáu dưới 2 xương quay trụ trên X-quang, chụp MRI có thể giúp đánh giá chính xác trong trường hợp này.

 

                             Hình ảnh tổn thương phức hợp sợi tam giác trên phim MRI

5. điều trị 

Nhìn chung, điều trị cho các loại trật khớp tụ cốt tương đối khó khăn, điều trị bảo tồn ít có kết quả, điều trị phẫu thuật cũng chỉ được đặt ra với 1 số trường hợp cụ thể, đồng thời, có nguy cơ tái phát và biến chứng cao.

Trật thuyền nguyệt

• Các phương pháp điều trị bảo tồn không làm giảm được khoảng cách 2 xương.
• Phẫu thuật:

+ Kết hợp sử dụng ghim đinh Kirschner và buộc chỉ thép xuyên xương để đưa 2 xương thuyền nguyệt về vị trí ban đầu.

+ Trong trường hợp trật mạn tính, chuyển điểm bám dây chằng, tái tạo xương – gân – xương.

Phẫu thuật điều trị trật thuyền – nguyệt cấp và mạn tính

Trật nguyệt – cả

Hình thái trật này dẫn tới nguy cơ cao tổn thương thần kinh giữa, chèn ép dẫn tới hội chứng khoang và hạn chế vận động cổ tay mãn tính. Cần thiết phẫu thuật mở đặt lại vị trí các xương và sửa lại dây chằng.

Mặc dù điều trị, nguy cơ thoái hóa khớp sau này vẫn là rất cao – xấp xỉ 60%, cũng như biến chứng DISI hoặc VIS1. Ngoài ra, khi gãy xương thuyền kèm theo trật nguyệt cả thì tỉ lệ không liền xương cũng sẽ tăng lên rất cao.

Trật nguyệt – tháp

Điều trị bảo tồn có thể đặt ra, tuy nhiên chỉ áp dụng với tổn thương mức độ nhẹ. Phương pháp phẫu thuật ghim đinh Kirschner dưới màn tăng sáng được khuyên dùng, Nếu thất bại, chuyển mổ mở kết hợp xương.

Trật xương nguyệt

Tương tự như trật nguyệt – cả, trật xương nguyệt đơn độc cũng dẫn tới nguy cơ tổn thương thần kinh giữa, hạn chế vận động cổ tay. Vì vậy, phẫu thuật mở là phương pháp được khuyên dùng.

6. Biến chứng 

Đa phần các trật khớp tụ cốt cho dù được điều trị sớm và tích cực vẫn có nguy cơ cao để lại di chứng hạn chế vận động cổ tay, đau mạn tính và thoái hóa khớp cổ tay sau này.

Bên cạnh đó, đa phần các loại trật khớp này nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến 2 loại biến dạng: gấp khúc cổ tay mật mu (DISI – Dorsal Intercalated Segment Instability) và gấp khúc cổ tay mặt gan (VI5I — Volar Intercalated Segment Instability).

• DISI; tổn thương dây chằng thuyền nguyệt, góc thuyền nguyệt >60°, góc cả – nguyệt >30°
• VISI: góc thuyền nguyệt <30°, góc cả – nguyệt >30°

7.Kết luận 

Trật khối xương tụ cốt cổ tay là một tổn thương khó phát hiện, dê bị bỏ qua khi thăm khám, đặc biệt là khi không có một tổn thương gãy xương đi kèm. Đồng thời, các phương pháp điều trị còn hạn chế, tỉ lệ để lại di chứng cao.

Để tránh bỏ sót tổn thương này, trên lâm sàng cần chú ý đến cơ chế tai nạn, độ tuổi của bệnh nhân, sử dụng các test thăm khám, chú ý các dấu hiệu đặc biệt trên X-quang, sử dụng thêm các công cụ chẩn đoán