Về việc lựa chọn phương thức điều trị nào thì phải xét trên nhiều yếu tố như: mong muốn về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, nhu cầu vận động; yếu tố toàn trạng, tuổi cũng như cơ địa cá nhân, có đáp ứng với điều trị bảo tồn không; thậm chí còn phải xét đến vấn đề kinh tế điều trị.

Tóm lại, trước khi chỉ định hình thức điều trị nào cho bệnh nhân thì người thầy thuốc phải xét trên nhiều bình diện, linh hoạt dựa vào sự phù hợp nhất đối với từng bệnh nhân cụ thể. Ngoài ra cần phải điều trị toàn diện, chú trọng vào giải quyết triệt để nguyên nhân bệnh bao gồm cả thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt.

1. Điều trị Tổn thương rách chóp xoay bằng phương pháp bảo tồn

   1.1. Chỉ định

• Khi không có tiền sử chấn thương rõ ràng mà triệu chứng không rầm rộ, trên MRI có tổn thương rách nhỏ,
• Với những bệnh nhân thể giả liệt hoặc hạn chế vận động quá nhiều cùng nên chỉ định điều trị nội khoa với các bài tập VLTL để cải thiện sức cơ xung quanh cùng như sự linh hoạt của khớp trước khi tiến hành phẫu thuật.
• Rách lớn và rất lớn mà bệnh nhân chỉ có nhu cầu vận động ít (những sinh hoạt cơ bản) hoặc bệnh lý toàn thân có chống chỉ định với phẫu thuật. Khi này mục tiêu điều trị bảo tồn nhằm giảm đau và cải thiện được chức năng khớp càng nhiều càng tốt.

1.2  Cách thức

• Chườm lạnh; thuốc NSAIDs, thay đổi thói quen hoạt động ( đặc biệt là các động tác đưa tay quá đầu)
• Lý liệu pháp tập trung vào phục hồi lại tầm vận động của khớp vai
• Tiêm cortisone vào khoang dưới mỏm cùng vai: nhàm giảm đau và hỗ trợ việc có thể tham gia một chương trình vật lý trị liệu đầy đủ nhất.

Liệu trình I số tác giả đề xuất là nếu bệnh nhân đến với bác sĩ trong tình trạng đau tiến triển thì tiêm 3 corticoid trong 3 tháng đầu, sau đó duy trì 1 mũi 1 năm.

Một số chú ý  khi chọn điều trị bảo tồn

• Nên phối hợp nhiều phương thức trong điều trị bảo tồn đế tăng tính hiệu quả.
• Rất thận trọng trong mỗi mũi tiêm khớp, rất nhiều báo cáo liên quan đến biến chứng của tiêm khớp sai kỹ thuật dẫn tới nhiễm khuẩn và đứt gân – sẽ là một thảm họa khi mục đích ban đầu chỉ là điều trị bảo tồn không phẫu thuật.
• Theo dõi hiệu quả của điều trị bảo tồn 3 tuần I lẩn, nên chụp MRI kiểm tra lại ở tháng thứ 4-6.

2. Điều trị Tổn thương rách chóp xoay bằng phương pháp phẫu thuật

2.1 Chỉ định

• Rách chóp xoay do chấn thương mà trước đó chức năng khớp vai bình thường.
• Điều trị bảo tồn bài bản trong 3-6 tháng mà không đáp ứng điều trị, hoặc đáp ứng điều trị rất chậm kèm theo sự không hài lòng về chất lượng cuộc sổng của bệnh nhân.
• Rách > 3cm trở lcn.

Phẫu thuật mổ mở:

Chỉ định phẫu thuật mổ mở sửa chữa những tổn thương chóp xoay là phương pháp kinh điển trong lịch sử

điều trị bệnh, khi mà chưa có sự phát triển về kỹ thuật nội soi. Phẫu thuật viên đầu tiên được biết đến khi tiến hành mổ mở khâu lại chóp xoay !à Codman vào năm 1911. Tiếp sau đó rất nhiều tác giả thực hiện kỹ thuật này như Neer, Hawkins… và đạt được kết quả rất khả quan. Tuy nhiên một điều mà các tác giả đều công nhận là mổ mở thì can thiệp khá lớn vào cơ Delta (tùy mức độ tổn thương chóp xoay mà mở  rộng hay nhỏ) điều này dẫn đến việc phục hồi cơ Delta mất nhiều thời gian đo đó ảnh hưởng đến quá trình phục hồi chức năng khớp vai sau phẫu thuật.

về kỹ thuật thì đa số tác giả chọn đường vào phía trước khớp vai xẻ theo chiều dọc cơ delta để vào gân trên gai và dưới gai. Khi rách rộng chóp xoay thì mở rộng đường này vòng ôm bờ dưới ngoài của mỏm cùng vai để cắt phần bám cơ Delta ở vùng này, vào gân dưới gai và tròn bé. Đương nhiên, tổn thương chóp càng lớn thì mức độ tàn phá cơ Delta càng nhiều, chưa kể nhiều tác giả đà báo cáo về việc tổn thương thần kinh vận động cơ Delta (nhánh của thần kinh nách) khi bóc tách cơ này.

Phẫu thuật nội soi:

Nội soi khớp vai đã trở thành tiêu chuẩn vàng để điều trị đại đa số những tổn thương của chóp xoay, với nhiều ưu điểm vượt trội của kỹ thuật nội soi nói chung cũng như khắc phục được tình trạng teo cơ delta của mổ mở với

phẫu thuật khớp vai nói riêng.

2.2 Chuẩn bị về gây mê

Khám tiền mê để loại bỏ các yếu tố nguy cơ. Trước khi gây mê nên tê đám rối trước. Trong lúc gây mê thì khống chế HA tâm thu quanh l00mmHg sẽ giảm thiểu chảy máu và đương nhiên, sẽ dễ nhìn hơn.

2.3 Chuẩn bị bệnh nhân

Có thẻ chọn tư thế nằm nghiêng treo tay hoặc tư thế beach-chair tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên.

• Tư thế nằm nghiêng treo tay: đặc điểm là nhìn bằng ngõ sau là chủ yếu, không test được chính xác các động tác của khớp vai.

 

 

 

• Tư thế beach-chair: ngõ nhìn là ngõ bên, thuận tiện khi test khoang dưới mỏm cùng vai, đặc biệt vững chắc khi có cánh tay robot hỗ trợ cố định cẳng tay bên mổ
  

 

• Sử dụng các ngõ: ngõ sau, ngõ bên, ngõ trước hoặc ngõ trước bên. Xác định và đánh dấu các ngõ này lên da.

 

 

Khám lại các test dưới gây mê phối hợp với nhận định lại tổn thương trên phim MRI một lần nữa để khẳng định tổn thương. Ví dụ như khám thấy sự xoay ngoài quá mức của vai thì gần như chắc chắn là tổn thương gân dưới vai.

2.4  Nội soi chẩn đoán Tổn thương rách. 

Các bước thực hiện:

• Đầu tiên mở ngỗ sau để đi vào khớp vai, sau đó mở tiếp các ngõ bên, trước bên để đánh giá và thám sát toàn diện các thành phần của khớp vai. Đỗi ngồ đê có trường nhìn đầy đủ nhất về tổn thương.
• Tập trung đánh giá gân dưới vai, trên gai, dưới gai, tròn bé kèm theo các tổn thương khác như tình trạng đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp và trong rãnh nhị đầu (đứt, rách, tước hay trật khỏi rãnh nhị đầu không). Không quên kiểm tra sụn viền ổ chảo – cánh tay trên, trước, dưới, phía sau; dây chằng ổ chảo – cánh tay trên, giữa, trước dưới và sau dưới; xem có tổn thương sụn khớp phía sau chỏm xương cánh tay không (hậu quả của trật khớp vai trước đó), có tình trạng thoái hóa khớp vai cũng như viêm màng hoạt dịch không.
• Đặc biệt khi đánh giá chân bám của gân dưới vai nếu có điều kiện thì sử dụng ống kính 70 độ để tăng thêm góc nhìn, kết hợp với việc người phụ xoay trong và đẩy cánh tay ra sau.
• Cũng sử dụng ngõ sau nhưng lùi lại, đưa ống kính khéo léo lên trên gân chóp xoay, vào khoang dưới mỏm cùng vai. Tiếp tục đánh giá gân chóp xoay, hình dạng mỏm cùng vai (phân tuýp), tình trạng dây chằng quạ – đòn.
• Tiếp theo mở ngõ bên, đổi ngõ quan sát để hoàn thành cái nhìn tổng thể về tất cả các tổn thương trước khi tiến hành sửa chữa.
• Chú ý trong khi thám sát cẩn phối hợp thêm các động tác xoay trong, xoay ngoài và đặc biệt là dạng vai để tìm điểm chèn ép chóp.

về thương tồn chóp xoay thì cần

lần lượt nhận định:

• Vị trí rách: tại gân nào
• Kiểu rách: hoàn toàn hay bán phần, bán phần thì rách ớ mặt nào: mặt khớp hay mặt hoạt dịch, hay rách nội gân
• Với rách bán phần thì cần đưa i thước đo có vạch sẵn đề đo mức độ sâu của vết rách dựa trên kích thước chỗ lộ ra của chân bám. Bất kề có dựa vào phân loại nào của rách bán phần đi nữa thì vẫn nên ghi lại độ rộng và kích thước trước sau của chỗ  rách.
• Với rách toàn bề dày thì tiếp tục đánh giá:

• Hình dạng rách: c, u, L
• Kích thước lỗ rách
• Sự co rút gân
• Mức độ di động của đau gân tụt, mức độ thoái hóa mỡ cũng như chất lượng gân

2.5 Xử trí tổn thương rách chóp xoay. 

2.5.1 Với tổn thương rách chóp xoay bán phần

• Tổn thương rách nội gân:

Loại rách này thì khá là khó phát hiện bằng mắt thường, thường phải dùng dụng cụ thăm để tìm chỗ rách trên khắp bề mặt gân. Khi xác định có rách nội gân thì dùng Shaver cắt lọc phẩn gân phủ trên lồ rách (giống như việc rỡ bỏ mái nhà cùa lồ rách vậy), sau đó đánh giá kích thước rách.

• Tổn thương rách mặt khớp:

Sau khi xác định được điểm rách qua nội soi có thế dùng kim tủy sống hoặc kim lấy thuốc chọc từ ngoài da vào vị trí tương ứng lổ rách dưới hỗ trợ nội soi từ ngõ sau nhìn từ trong khớp. Luồn ] sợi chỉ nilon qua lòng kim vào khớp roi rút bỏ kim, nhằm mục đích đánh dấu vị trí tương ứng điểm rách.

 

 

 

Mở thêm ngõ trước qua đó đưa shaver hoặc đốt điện lấy bỏ các sợi gân bị tưa  (đến phần gân chảy máu là tốt nhất). Tại vị trí đã đánh

dấu sẵn bằng chi, trong khi ống kính vẫn soi từ ngõ sau để quan sát trong khớp.

 

 

 

Nếu kích thước vết rách nhỏ hơn hoặc bằng 3mm thì không cần xử trí gì thêm.

Rách từ 30 – 50% bề dày với bệnh nhân ít vận động vai thì cũng xử trí như trên.

Tuy nhiên với những bệnh nhân có nhu cầu vận động cao hơn như người lao động chân tay thường mang vác hay vận động viên thì rách trên 30 % bề dày (tương ứng với > 4mm) thì nên sửa chữa nhằm tăng khả năng liền gân cũng như hạn chế việc chỗ rách lan rộng thêm. Rách từ 4-8 mm thì có thể sử dụng một trong 2 kỹ thuật sau:

+ Khi đánh giá chất lượng gân còn

lại quá xấu (có hiện tượng tước và thoái hóa) hoặc diện chân bám còn quá mỏng thì nên làm rách hoàn toàn sau đó tiến hành khâu 1 hàng hoặc bắc cầu.

+ Nếu phần gân còn lại tốt thì dùng kỹ thuật khâu xuyên gân: tùy vào kích thước mà chọn sử dụng 1 hoặc 2 neo, đóng xuyên qua phần gân chóp xoay vào chỗ tiếp giáp xương – sụn chỏm cánh tay. Buộc chỉ của neo với nhau hoặc buộc chi của 2 neo với nhau để ép phần gân xuống mặt xương. Cuối cùng nơ buộc sẽ nằm trên mặt hoạt dịch của chóp.

 

Việc bảo tồn chân bám còn lại rất có ý nghĩa vì nó duy trì được chiều dài nguyên thủy của gân và cung cấp 1 hàng tương đương như là phương pháp khâu 2 hàng.

Chú ý: việc quyết định sử dụng kỹ thuật khâu xuyên gân hay không phụ thuộc vào 2 vấn đề chính: thứ nhất là chất lượng gần (như đã nói ở trên), I1Ó có khả năng chịu được lực tải trọng và thể liền được hay không. Thứ hai là phẫu thuật viên có vừng vàng với kỹ thuật này không. Nếu không thì quyết định làm rách gân hoàn toàn rồi khâu nên là lựa chọn ưu tiên.

• Tổn thương rách mặt hoạt dịch

Với mức độ rách nhỏ < 3mm thi thái độ xử lý là tương tự như rách mặt khớp cùng kích thước (tức là chỉ cần cắt lọc đến phần gân chảy máu và không phải sửa chữa gân) tuy nhiên phải đổi ngõ làm việc đế đưa dụng cụ nam phía trên chóp – dưới mỏm cùng vai, thay bằng mở ngõ trước thì nên mở ngõ trước bên.

Sau đó phải tạo hình mỏm cùng vai bố sung để điều trị nguyên nhân chèn ép gây rách mặt hoạt dịch.

Tương tự với vết rách > 4mm, nhu cầu hoạt động cao thì có 2 sự lựa chọn sau khi đã tiến hành cắt lọc gân tốt:

+ Chất lượng gân xấu: làm rách hoàn toàn -> kéo gân khâu đính vào lồi củ bằng kỹ thuật ] hàng hoặc bắc cầu.

+ Chất lượng gân tốt: đóng neo sát bờ ngoài củ lớn xương cánh tay và chỉ khâu lấy phàn rách bán phần mặt hoạt dịch bằng kỹ thuật 1 hàng.

Với rách bán phần gân dưới vai thì chủ yếu là rách đầu trên, lan xuống dưới. Phục hồi bằng cách đặt neo tại sát bờ ngoài củ bé xương cánh tay tương ứng vị trí rách, sau đó khâu theo kỹ thuật 1 hàng với neo đôi.

• Cách thức tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai:

Trước hết phải hiểu rằng với tổn thương rách mặt hoạt dịch thì yếu tố chèn ép cơ học (chèn ép dưới mỏm cùng vai) đóng vai trò cơ bản về bệnh lý. Có thể nói đây là thể rách do mòn là chủ yếu. Vì vậy việc tạo hình mỏm cùng vai nên được thực hiện ở hầu hết các trường hợp phát hiện rách ờ mặt hoạt dịch.

Vậy thì dựa vào hình dạng mỏm cùng vai ta thấy sự chèn ép thường ở tuýp 2,3 ở vị trí 1/3 trước ngoài do đó việc giải phóng khoang dưới mỏm cùng vai phải tập trung vào tạo hình vị trí này chứ không phải toàn bộ mặt dưới của mỏm cùng vai.

 

 

 

Có rất nhiều phương pháp đã được mô tả để tạo hình khu vực này nhưng mục đích cuối cùng là chuyển từ mỏm cùng vai tuýp 2,3 về tuýp 1 hay là làm phẳng mặt dưới mỏm cùng vai. Thông thường hay sử dụng mũi mài xương.

Nếu mỏm cùng vai đã là tuýp 1 rồi thì chỉ cần mài cho mịn mặt dưới mỏm cùng vai chứ không cần thay đổi hình dạng ban đầu.

 

Với rách bán phần thì chỉ cần loại bỏ những chồi xương phía trước ngoài nhô lên nhiều nhất phía trước ngoài chứ không nhất thiết phải mài nhiều xương.

 

 

 

Cuối cùng, dù là mài đến mức độ nào thì cũng nên dạng vai và xoay trong để xem còn điểm chèn ép nào từ mỏm cùng vai xuống chóp hay không.

2.5.2 Với tổn thương rách chóp xoay hoàn toàn:
Tạo hình mỏm cùng vai và hoặc mỏm quạ (nếu có tổn thương gân dưới vai)

Cắt lọc gân rách đến phàn gân chảy máu. Mài chân bám của gân đến khi chảy máu, chú ý không làm tổn thương đến phần xương cứng. Cắt lọc tổ chức xung quanh gân để làm gân di động. Tiến hành khâu gân: có thể sử dụng neo kim loại hoặc neo nhựa, và thường là neo đôi. 

a)  Tổn thương rách nhỏ < lem và gán di động: khâu gân bằng kỹ thuật khâu 1 hàng, vị trí đặt neo tại củ lớn hoặc sát mép ngoài củ lớn xương cánh tay.

 

 

b) Tổn thương rách  từ 1 – 5 cm: là loại rách thường gặp nhất

• Kiêu tổn thương rách hình chữ c (hình liềm) sẽ được kéo đầu gân ra, khâu trực tiếp vào củ lớn xương cánh tay bằng neo đôi kỹ thuật 1 hàng hoặc bắc cầu.
  

 

• Kiểu tổn thương rách hình chữ u hay L thì trước hết sử dụng kỹ thuật hội tụ mép bên — bên (hay là kỹ thuật khâu đóng bớt tổn thương) sau đó mới khâu chóp vào xương. Thường phải khâu 3-4 mũi khâu bằng chỉ không tiêu mới đóng được hết tổn thương ở 2 lá trước và sau.

 

Việc khâu bên-bên đóng tổn thương là rất hữu ích nếu như không muốn nói là bắt buộc vì nó đã được chứng minh là giảm sức căng tại mép khâu dính vào xương, tạo điều kiện lành gân tốt hơn, cũng như làm giảm thụ cảm đau mà phương pháp thực hiện lại đơn giản.

Chúng tôi đề xuất kỹ thuật 1 hàng sử dụng mũi Masson Allen cải biên nhằm tránh việc xé chỉ phối hợp với micro fracture để tăng khả năng liên gân

c) Tổn thương rách > 5cm

Trong quá khứ khi mà thực hiện các phương pháp giải phóng, làm di động gân cũng không thể kéo mép gân tới được điểm bám nguyên thủy thì người ta cũng có thể chấp nhận việc khâu bên – bên khép bớt tổn thương sau đó đính một phần gân vào chân bám (mục đích chính là để phục hồi cặp đôi lực). Một số trường hợp phải chuyển điểm bám khâu gân vì gân quá căng dễ dẫn đến không liền gân (trong trường hợp gân di động quá ít, rách rộng và để lâu).

• Nếu vẫn không thể khâu được thì tiến hành “kỹ thuật trượt đơn”. Kỹ thuật này là cắt tách cạnh trước của gân trên gai ra khỏi vùng gian chóp xoay. Đường cất đi từ chỗ ngay trên gốc của gân nhị đầu hướng thẳng đến nền của mỏm quạ. Khi đó gân trên gai hoặc dưới vai được cải thiện tính di động thì mới có thể khâu kéo mép gân tự do vào cù lớn bằng nero được.
  

 

Nói chung với kỳ thuật này thì thường chỉ giải phóng thêm được sự di động 1- 2cm của cạnh bên phía trước gân trên gai. Khi mà sự di động như vậy là không đủ cho việc kéo gân ra khâu ở chân bám thì cần thực hiện thêm một đường bóc tách nữa nhằm tách gân trên gai ra khỏi gân dưới gai. Việc thực hiện đồng thời 2 kỳ thuật này có tên là “kỳ thuật trượt đôi”.

 

Kỹ thuật này đòi hỏi bắt buộc phái nội soi bộc lộ gai vai, đây là mốc phân chia giữa gân trên gai và dưới gai. Sau đó dùng kéo nội soi cắt để tách gân trên gai và dưới gai, mũi kéo hướng thẳng vào gai vai.

Một điểm chú ý ở kỹ thuật cắt này là cần tránh làm tổn thương thần kinh trên vai nằm vòng quanh nền gai vai. Thủ thuật là nên kéo gân trên gai và dưới gai về phía sau, đồng thời khi cắt phải nâng kéo lên cao hơn vị trí sau trên của cổ ổ chảo nhằm tránh vướng vào thần kinh trên vai.

 

Kỹ thuật trượt đôi có thể làm giải phóng thêm 3 – 5cm cạnh bên của gân trên gai và dưới gai. Từ đó kéo từng gân riêng rẽ khâu tận – tận vào chân bám của chúng, sau đó mới khâu bên – bên giữa 2 gân để đóng khoảng trống giữa 2 gân và tránh căng mối khâu ớ điểm bám.

• Tổn thương rách quả lớn không thể sửa chữa được:

Khi mà tất cả các công cụ trên không thể giúp khâu phục hồi lại chóp xoay được thì chuyển sang các phương thức điều trị gián tiếp, điều trị triệu chứng.

Nội soi cắt lọc tổ chức viêm, thoái hóa, các gai xương và làm giảm sự chèn cp ở khoang dưới mỏm cùng vai là các bước làm cơ bản.

Tiếp theo bộ 3 kỹ thuật cần được xem xét thực hiện là đính đầu dài gân nhị đầu vào xương và cắt đầu xa của xương đòn và giải áp thần kinh trên vai (nếu như trước phẫu thuật đã thử phong bế thần kinh trên vai thấy có cải thiện được mức độ đau).

Sau mổ bổ sung bằng các bài tập phục hồi chức năng nhằm tăng sức cơ của các cơ lân cận còn lại để cải thiện tầm vận động khớp.

Ngoài ra những năm gần đây còn phát triển thêm các phương pháp nhàm giải quyết triệu chứng cho loại rách này:

• Tạo hình bao khớp phía trên với mảnh ghép tự thân, đồng loại, dị loại, hoặc tổng hợp. Mục đích của phẫu thuật này là tạo nút chặn để ngăn không cho chỏm xương cánh tay chạy lên trên.

Chỉ định: ở những bệnh nhân dưới 65 tuổi, chưa có biểu hiện thoái hóa khớp vai.

Mảnh ghép tự thân thường dùng là cân Facial Lata, loại này an toàn nhưng phải hy sinh nơi cho.

Mảnh ghép dị loại hoặc tổng hợp thì có ưu điểm là không phải hi sinh nơi cho nhưng vẫn còn những băn khoăn về phản ứng thải ghép cũng như khả năng không liền cao.

Chuyển gân: có thể thực hiện qua mổ mở hoặc phối hợp với nội soi khớp nhằm chuyển các gân đến bám vào củ lớn xương cánh tay để bù vào lực mà chóp xoay đã mất.

Chỉ định cho những bệnh nhân trẻ, nhu cầu vận động cao và khả năng tập phục hồi chức năng tốt.

 

Thay khớp đảo ngược: là loại khớp thiết kế với mục đích thay thế cơ chế vận động của phần chóp xoay đã bị tổn thương bàng việc sử dụng lực kéo còn lại của cơ Delta và

nhóm cơ lân cận nhằm phục hồi động tác đưa tay lên cao trong các sinh hoạt hàng ngày.

Chỉ định: ở những bệnh nhân lớn tuổi, có kèm thoái hóa khớp vai

 

 

Đặt bóng (balloon) khoang dưới mỏm cùng vai: phát triển vào khoảng năm 2010 ở châu Âu. Phương pháp này là đưa 1 túi bóng không khí hoặc dịch vào khoang dưới mỏm cùng vai giúp tăng

khoảng rộng của khoang tránh việc chỏm di chuyển lên trên cọ xát vào mỏm cùng vai.

Chỉ định: cho những bệnh nhân không có nhu cầu vận động nhiều, giảm đau là chính.

• Các tổn thương phối hợp

• Đốt mô viêm dày, hoạt mạc viêm bàng đầu đốt sóng cao tần, cắt lọc túi hoạt dịch xung huyết bằng Shaver.
• Tổn thương  SLAP độ I thì cắt lọc; độ 2 trở lên thì khâu sụn viền.
• Tổn thương đầu dài gân nhị đầu thì tốt nhất là đính lại vào rãnh nhị đầu bằng vít chẹn sinh học. Chi tiến hành các đơn thuần đầu dài gân nhị đầu nếu rách > 50% và nhu cầu vận động thấp ở những người cao tuổi.
  

 

Tạo hình mặt sau mỏm quạ nếu khoảng cách từ đỉnh mỏm quạ đến diện trước của gân dưới vai < 7mm do hẹp khoảng này cũng có thể là nguyên nhân cơ học gây mài mòn gân dưới vai. Tuy nhiên không được làm hỏng điểm bám của các dây chằng bám vào mỏm quạ. Đạt yêu cầu khi mặt sau mỏm quạ có xu hướng song song với mặt phẳng gân dưới vai.