Lâm sàng và chẩn đoán gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em

Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em là gãy đầu dưới xương cánh tay, đường gãy nằm từ mỏm trên lồi cầu đến ròng rọc xương cánh tay. Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay là gãy xương thường gặp, đứng thứ hai sau trong các gãy xương vùng khuỷu ở trẻ em, chiếm từ 10-20%. Là một gãy nội khớp, type II hoặc IV theo phân loại của Salter và Harris gây tổn thương đến hai cấu trúc quan trọng của đầu dưới xương cánh tay là sụn phát triển và sụn khớp. Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay có thể kèm: trật khớp khuỷu, gãy mỏm khuỷu, gãy đầu trên xương quay.

Nhóm tác giả: PGS. TS. Trần Trung Dũng, ThS. BS. Trần Quốc Lâm, BS. Phạm Xuân Hưng

1. Cơ chế chấn thương gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay

Thường gặp trong trường hợp ngã chống tay xuống nền cứng.

• Ngã trong tư thế duỗi khuỷu, bờ ngoài mỏm khuỷu đập vào ròng rọc, làm vỡ lồi cầu ngoài.
• Ngã trong tư thế gấp khuỷu: chỏm quay thúc vào chỏm con, gây vỡ lồi cầu ngoài.

2. Giải phẫu lồi cầu ngoài xương cánh tay ở trẻ em

Đầu dưới xương cánh tay (XCT) dẹt và bè ngang sang hai bên, được cấu tạo chủ yếu bởi một khối các diện khớp và các hố, các mỏm đi kèm.

• Ròng rọc XCT: là diện khớp đầu dưới XCT tiếp khớp với diện khớp đầu trên xương trụ. Ở phía sau của ròng rọc rộng hơn ở phía trước, sườn trong dài hơn sườn ngoài, giữa hai sườn là một chỗ thắt được mô tả như một đường xoắn ốc.Trên ròng rọc, ở phía sau là hố khuỷu, phía trước là hố vẹt.
• Lồi cầu ngoài (LCN) XCT: Là diện khớp đầu dưới XCT tiếp khớp với đài quay, Một mỏm xương hình cầu hướng xuống dưới và ra trước, có trục thẳng đứng lớn hơn trục ngang. Phía trước và ngay trên lồi cầu là hố trên lồi cầu (hố quay).
• Rãnh liên lồi cầu – ròng rọc: là rãnh giữa lồi cầu và ròng rọc, có sườn ngoài là phần trong của lồi cầu và sườn trong cũng chính là bờ ngoài của ròng rọc, được mài vẹt theo một bình diện chéo từ trong ra ngoài, từ dưới lên trên.
• Mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu: là hai khối xương nằm ở phía trên của các diện khớp (ròng rọc và lồi cầu), ở đó có các khối cơ bám vào. Các nhà phẫu thuật còn chia đầu dưới XCT làm hai khối, đó là khối LCN và khối lồi cầu trong.
• Khối lồi cầu ngoài là một khối xương bao gồm lồi cầu, mỏm trên lồi cầu và nửa ngoài của ròng rọc.
• Khối lồi cầu trong là một khối xương bao gồm mỏm trên ròng rọc và nửa trong của ròng rọc.

Đầu dưới XCT ngả về trước so với thân xương. Góc xiên tạo bởi trục của thân XCT và trục đầu dưới XCT bằng 45° (góc gấp trước 45°).

Được tách ra từ đầu xương nhờ bản xương, chia thành 4 khu vực.

• Khu vực thứ nhất: gồm các tế bào mẩm nằm sát với bản xương. Đây là các tế bào không biệt hóa, được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương.

• Khu vực thứ hai: nằm sát các tế bào mầm của khu vực một. Khu vực này gồm các tế bào sụn phát triển nhanh được nuôi dưỡng bởi động mạch đầu xương. Khu vực này đáp ứng cho xương phát triển chiều dài.

• Khu vực ba: bao gồm các tế bào nở to đó là các tế bào sụn trong quá trình chín trước khi bị calci hóa. Khu vực này được nuôi bằng động mạch từ hành xương, ở đây không có hoạt động phát triển. Haas và Harris nhận thấy rằng đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp, Các thương tổn của sụn thường nằm ở khu vực này.
• Khu vực bốn: bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời, chúng được cấp máu từ động mạch nuôi của hành xương.

Nhìn các hình trên ta thấy gãy LCN xương cánh tay bao gồm mỏm trên lồi cầu, lồi cầu và phần ngoài của ròng rọc là vấn đề tách rời của điểm cốt hoá đầu tiên ở đầu dưới XCT, và hình ảnh XQ của mảnh vỡ bao giờ cũng nhỏ hơn mảnh vỡ thực rất nhiều vì phần sụn không cản quang

Với trẻ em còn một đặc điểm quan trọng liên quan đến sụn phát triển. Ở trẻ em, các đầu xương được tạo bởi các sụn phát triển, quyết định chiều dài và hình thái xương ở tuổi trưởng thành. Khi mới sinh, khớp khuỷu được cấu tạo hoàn toàn bởi cấu trúc sụn. Do đó, các cấu trúc xương không thể phát hiện trên XQ. Các điểm cốt hoá xuất hiện từng bước theo sự phát triển của trẻ.

• Lồi cầu ngoài: là điểm cốt hoá đầu tiên, bắt đầu xuất hiện từ tháng tuổi thứ 3, chậm nhất là sau 2 tuổi, lúc đầu ở dạng hình cầu, giống như ròng rọc và lồi cầu trong. Nhìn từ phía bên, trông có vẻ lồi cầu ngoài bán trật ra trước so với đầu dưới xương cánh tay. Lồi cầu ngoài sẽ cốt hoá hoàn toàn ở tuổi 13-14.
• Mỏm ròng rọc có thể nhìn thấỵ điểm cốt hoá trên phim X-quang ở khoảng 4-5 tuổi, điểm cốt hoá không nhất thiết phải bắt đầu từ trung tâm vòng sụn. Mỏm ròng rọc là điểm cốt hoá hoàn toàn muộn nhất của đấu dưới xương cánh taỵ, khoảng 14-16 tuổi.
• Ròng rọc: cốt hoá ở khoảng 8-15 tuổi, có khoảng 3 điểm cốt hoá ở ròng rọc nằm trong các vòng sụn.
• Chỏm quay: bắt đẩu cốt hoá từ 3-6 tuổi.
• Mỏm trên lồi cầu: bắt đầu ở khoảng 10-12 tuổi, có cấu trúc dạng hình Ê ke, đặc điểm này làm cho dễ bỏ sót một gãy xương ở vùng này. Thông thường, mỏm trên lồi cầu sẽ hợp nhất với lồi cầu ngoài trước khi sát nhập với hành xương của đầu dưới xương cánh tay.

Như vậy bốn điểm cốt hoá (lồi cầu ngoài, mỏm trên lồi cầu, ròng rọc xương cánh tay, và mỏm ròng rọc) sẽ kết hợp với nhau trước khi sát nhập hoàn toàn với hành xương của đầu dưới xương cánh tay, khoảng 13-16 tuổi.

Sụn phát triển là một cấu trúc dễ bị tổn thương.

Chức năng của nó, thiết yếu trong sự phát triển, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt trong việc điều  trị chỉnh hình và phẫu thuật xương ở trẻ em.

Sụn phát triển đại diện cho khu vực “quá độ” sụn nằm giữa hai đoạn xương cứng nhắc, là những vùng tập trung áp suất cơ học, vùng dễ tổn thương trong các bệnh lý chấn thương.

Hình: Phân loại gãy xương trẻ em theo Salter và Haris

Hơn nữa, các hoạt động trao đổi chất mạnh mẽ trong sụn phát triển giải thích sự nhạy cảm với các rối loạn chuyển hóa và các bệnh lý mắc phải. Điều này giải thích tại sao các gãy xương vùng khớp ở trẻ em dễ dẫn đến các biến dạng thứ phát.

*Tới sớm:

• Đau chói ở phía ngoài của khuỷu, tương ứng mỏm trên lồi cầu.
• Khuỷu tay sưng nề ở phía ngoài, biến dạng này làm nghĩ đến gãỵ LCN.

Gãy độ I đơn thuần có đau LCN tự nhiên, đau tăng khi gấp cổ tay và xoay ngửa bàn taỵ. Gãy độ II, III có thể thấy lạo xạo xương.

• Nếu muộn hơn vài ngàỵ, khuỷu sưng tròn căng có thể có phỏng nước.

Với các dấu hiệu như trên khu trú ở phía ngoài cùa khuỷu sau chấn thương thì ta cần nghĩ đến

vỡ LCN và cho chụp X-quang khuỷu thẳng và nghiêng để chẩn đoán.

*Tới muộn: nểu gãy LCN không được chẩn đoán và điều trị sớm, tới muộn sau 3 tuần thì không còn đủ các dấu hiệu như mô tả.

Khi đã hết phù nề thì sẽ thấy gồ bất thường của LCN ở mặt ngoài của khuỷu.

Có thể do dính khớp khi bệnh nhân (BN) không thể duỗi khuỷu hoặc gấp khuỷu mà chỉ vận động khuỷu trong khoảng 20 độ.

Một số điểu cần lưu ý:

• Tổn thương phần mểm:

+ Đường gãy thường xuất phát từ phía sau bên của hành xương nên có thể tổn thương mô mềm giữa nguyên ủy cơ duỗi cổ tay quay dài và cơ ngửa cẳng tay .

+ Càng nhiều tổn thương mô mềm, càng sưng nề nhiều, càng tăng khả năng di lệch muộn sau này.

• Sự di lệch và mất vững khớp khuỷu:

+ Tác động cơ gây ra di lệch.

+ Nếu 2 mặt gãy còn tiếp xúc nhau, sự di lệch mảnh gãy đơn giản chỉ là nghiêng sang bên. Nếu gãy hoàn toàn sẽ có di lệch xa hơn và có di lệch xoay nhiều mức độ (có thể xoay đến 180 độ). Di lệch xoay có thể xảy ra ở mặt phẳng trán hay mặt phẳng ngang.

+ Trong gãy Milch I có thể có vẹo ngoài nhẹ mà không có trật khớp. Khuỷu còn vững vì ròng rọc còn nguyên vẹn.

+ Trong gãy Milch II, khớp khuỷu trở nên mất vững vì đường gãy phá hủy má ròng rọc làm cho đầu gần xương trụ và xương quay di lệch ra sau bên. cẳng tay xoay theo mặt phẳng trán và có thể có trật khớp quay LCN và chỏm quay-xương trụ.

3. Chẩn đoán hình ảnh

1.1 X-quang

• Chẩn đoán xác định.
• Phân loại và phân độ đường gãy.

Có thể gặp khó khăn trong phân biệt hai lồi cầu XCT, có di lệch ra giữa sau, xương quay. Trong gãy hoàn toàn , có di lệch ra sau  vẫn còn mối liên hệ giữa trung tâm cốt hóa và đầu gần xương quay.

1.2 Chụp MRI

Trên phim XQ thường đôi khi không đánh giá được mức độ gãy và nguy cơ di lệch của mảnh vỡ lồi cầu ngoài, đậc biệt ở trẻ nhỏ tuổi (3-4 tuổi), Chụp MRI với lát cắt 1,5mm- 2mm, ngoài đánh giá được mức độ gãy và nguy cơ di lệch, còn cho phép phát hiện các thương tổn khác của khớp.

Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

1. Campbell’s Operative Orthopaedics. Canale ST, Beaty JH. Eleventh edition. Mosby Eỉsevier.
2. Rockwood & Green’s Fractures in Children, 7th Edition
3. Handbook of Fracture, 5E (2014), Pediatric Elbow
4. Practical Procedures in OrthopaedicTrauma Surgery
5. MasterTechniques in Orthopaedic Surgery Relevant Surgical Exposures
6. AO Principles of Fracture Management
7. Operative Techniques in Pediatric Orthopaedics, Chapter 2: Open Reduction and Internal Fixation of Displaced Lateral Condyle Fractures of the Humerus
8. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 5th Edition, Joh Herring, Chapter 33: Upper Extremity Injuries

9. Gray’s Anatomy, 40th Edition Atlas giải phẫu người, Frank H.Netter, 2013 Edition