Xơ gan là giai đoạn cuối của nhiều bệnh gan mạn tính khác nhau, có sự xơ hóa và biến đổi cấu trúc mô bình thường thành cấu trúc nốt bất thường lan tỏa. Xơ gan trên lâm sàng có thể được chia ra 2 thể: còn bù và mất bù. Xơ gan mất bù được xác định khi có hiện diện cổ trướng, chảy máu búi giãn tĩnh mạch (varix), bệnh não gan hoặc vàng da là biểu hiện các hậu quả chính của xơ gan là suy chức năng gan và tăng áp tĩnh mạch cửa.

1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị.

– Đánh giá triệu chứng của xơ gan: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa.

– Đánh giá triệu chứng cơ thể do rượu.

– Đánh giá chế độ ăn. Hỏi và đánh giá về hàm lượng muối, protein, chất xơ, tổng năng lượng.

– Đánh giá các triệu chứng bệnh não gan: rối loạn tri giác (hoạt động tâm thần chậm chạp, lú lẫn, ngủ gà, hiện tượng giật thỏng – asterixis). Tìm và điều trị các yếu tố khởi phát như:

– Nhiễm trùng huyết: cấy máu, cấy nước tiểu, tìm triệu chứng nhiễm trùng huyết theo tiêu chuẩn SEPSIS-3:

• Là tình trạng nhiễm trùng (có triệu chứng của cơ quan nhiễm và/hoặc của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân) kèm theo bằng chứng giảm tưới máu tạng.
• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS).
• Giảm tưới máu tạng: tiêu chuẩn quick SOFA: rối loạn tri giác (GCS<15), tần số thở >22 lần/phút, huyết áp <100 mmHg.
• Nhiễm trùng xác định dựa vào các triệu chứng khu trú như ho đàm xanh, da nóng đỏ, tiểu lắt nhắt, tiểu khó,…và triệu chứng toàn thân như: sốt, vã mồ hôi, ớn lạnh, mệt mỏi,…

– Nếu có báng: chọc dịch, làm xét nghiệm tế bào, protein và cấy.

– X quang ngực. Tầm soát viêm phổi.

– Công thức máu, nội soi tiêu hóa nếu có triệu chứng nghi chảy máu đường tiêu hóa.

–   Suy thận: ure, creatinine máu, điện giải đồ.

– Táo bón. Hỏi về tính chất phân, mức độ, thời gian khởi phát, triệu chứng kèm theo.

– Thuốc đang sử dụng (an thần, lợi tiểu liều cao).

1. 1. Nếu bệnh nhân có suy thận cấp: đánh giá các yếu tố nguy cơ thay đổi được như thiếu dịch, do lợi tiểu, nhiễm trùng huyết, bệnh thận.

– Siêu âm đánh giá tắc nghẽn đường niệu, tổng phân tích nước tiểu. Protein niệu, protein máu.

– Tìm dấu mất nước: rối loạn tri giác, mắt trũng, môi khô, uống háo hức, nếp véo da mất chậm, mạch nhanh, huyết áp hạ, CRT >2s.

1.2. Nếu người bệnh có cổ trướng (báng).

– Xem xét các nguyên nhân khác gây cổ trướng như K, hội chứng Budd-Chiari hoặc suy tim.

– Chọc dò dịch báng để xét nghiệm. Lấy 50mL làm xét nghiệm vi sinh: tìm bạch cầu, nuôi cấy. Sinh hóa: protein và albumin. Tế bào học nếu nghi báng liên quan K ác tính, SAAG (serum-ascites albumin gradient) <11.

• SAAG giúp phân biệt cổ trướng do tăng áp cửa hay do nguyên nhân khác.
• SAAG > 11g/L. Gợi ý xơ gan, viêm gan rượu, báng do bệnh tim, u di căn.
• SAAG < 11g/L. Gợi ý K di căn phúc mạc lan tỏa, lao màng bụng, do viêm tụy, do hội chứng thận hư.

2. Quản lý toàn diện và các lựa chọn điều trị cho xơ gan mất bù.

2.1. Chế độ ăn cho người bệnh xơ gan mất bù.

– Mục tiêu đạt chế độ ăn giàu protein, giàu năng lượng.

– Giảm lượng protein từ từ nếu có biểu hiện bệnh lý não gan.

– Hạn chế muối nếu có báng.

– Cho vitamin K (Phytomenadione) 10mg tiêm mạch chậm 3 – 5 phút. Có thể lập lại vào ngày 2 và ngày 3.

– Nếu nghiện rượu cho thêm Pabrinex (chứa thiamin).

‐ Chẩn đoán có thể bệnh não Wernicke nếu có triệu chứng: lú lẫn, giảm ý thức, rung giật nhãn cầu, liệt vận nhãn, thất điều, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp. Xử trí: ngày 1 -2 (N1-2): Pabrinex 4 ống  TTM 3 lần/ngày; thử Magnesium máu và bù Mg nếu thiếu. N3-N5: Pabrinex 2 ống TTM 3 lần/ngày. N6: chuyển đường uống thiamin 50mg 4 lần/ngày.

2.2. Xử trí bệnh não gan.

– Đánh giá các yếu tố khởi phát (mục 1). Nếu có nghi ngờ nhiễm trùng huyết, chỉ định kháng sinh. Dùng kháng sinh phổ rộng.

– Ngừng an thần.

– Cho lactulose 20mL uống 3 lần/ngày, tăng liều để bệnh nhân đi phân sệt 3 lần/ngày.

2.3. Xử trí cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan mất bù.

– Chế độ ăn hạn chế muối.

– Lợi tiểu: khởi đầu spironolacton 100 – 400mg/ngày. Hội chẩn chuyên gia nếu kèm suy thận, tăng kali, hạ Na. Tăng liều và/hoặc thêm furosemid theo chức năng thận và cân nặng, mục tiêu giảm không quá 1kg/ngày.

– Nếu cổ trướng gây suy hô hấp hoặc không đáp ứng với điều trị như trên, xem xét chọc tháo dịch báng. Khuyến cáo thêm 100mL Albumin 20% cho mỗi 2.5L dịch tháo. Sau chọc tháo nên cho lợi tiểu liều tối thiểu để ngừa tái lập dịch.

– Nếu bạch cầu dịch báng > 500/mL hoặc neutrophil > 250/mL, xử trí như viêm phúc mạc nguyên phát:

+ Kháng sinh phù hợp.

+ Human Albumin 20%, liều 1.5g/kg TTM trong 6h, N1. N3 liều 1g/kg truyền 3h.

– Điều trị dự phòng viêm phúc mạc nguyên phát nếu:

+ Bệnh nhân đã có 1 đợt viêm phúc mạc nguyên phát.

+ Protein dịch báng < 10g/L.

+ Dùng cotrimoxazole 960mg uống 1 lần/ngày (đầu tay) hoặc ciprofloxacin 500mg uống 1 viên/ngày. Cotrimoxazole có thể gây tăng Kali và giảm chức năng thận.

2.4. Xử trí suy thận cấp.

– Đặt sonde tiểu.

– Ngừng lợi tiểu.

– Đánh giá tình trạng dịch.

– Nếu thiếu dịch truyền NaCl 0.9% 1 – 1.5L nếu được.

– Nếu có báng hoặc phù ngoại biên cho:

+ Human albumin 20% 100mL. N1 Liều 1g/kg (2-5 chai). N2 – 16: 1 – 2 chai/ngày.

+ Xem xét terlipressin TMC khởi đầu liều 0.5 – 2mg mỗi 4h. Chống chỉ định thiếu máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại vi, loạn nhịp tim.

Nếu sau 24h, thể tích nước tiểu không cải thiện, hội chẩn và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.

2.5. Tiếp cận chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan mất bù.

Chuẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn SEPSIS-3 và qSOFA.

SEPSIS-3 dương và qSOFA dương: tiên lượng nặng, chuyển khoa ICU.

SEPSIS-3 dương và qSOFA âm: theo dõi sát SOFA.

SEPSIS-3 âm và qSOFA âm: tiên lượng tốt.

Nếu đã có SOFA lúc vào viện: SEPSIS-3 dương: chuyển khoa ICU. Nếu SEPSIS-3 âm, tiên lượng tốt.

Theo dõi: Công thức máu, điện giải đồ, ure máu, đông cầm máu, chức năng gan, cân nặng và triệu chứng bệnh não gan.

 

Tài liệu tham khảo:

Goldman-Cecil Medicine.

Management of Decompensated Liver Disease

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis