Đặc điểm tổn thương rách chóp xoay

Rách chóp xoay là hiện tượng tổn thương vị trí hội tụ của nhóm gân cơ. Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, đặc biệt ở những người trong độ tuổi trung niên, đặc điểm là rách chóp xoay không thể tự lành được, nếu không được phát hiện và khâu lại sớm. Hãy cùng chúng tôi tìm hiểu về cấu trúc giải phẫu của chóp xoay, nguyên nhân, phân loại, và tiến triển của bệnh, từ đó có những phương pháp điều trị tốt nhất.

 

Nhóm tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng

                        ThS. Trần Đức Tuấn

                      BSCKII. Vũ Quang Nghĩa Nguyễn Hữu Mạnh

Ngày phát hành: 

I. ĐẠI CƯƠNG

Chóp xoay là một thuật ngữ giải phẫu học dùng để chỉ nơi hội tụ của một nhóm gân cơ có phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay, bao gồm bốn cơ {theo thứ tự từ trước ra sau) đó là cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Các cơ này phối hợp với nhau nhịp nhàng làm cho khớp vai thực hiện các động tác dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, ra sau và giữ vững khớp vai.

Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, đặc biệt ở những người trong độ tuổi trung niên. Một khi đã có thương tốn chóp xoay sẽ làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, vì thể gây ảnh hưởng rất nhiều đến các hoạt động sinh hoạt thường ngày như không thể tự đánh răng, chải đầu, cài áo ngực hay với tay lấy đồ vật ở trên cao… dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của người bệnh, cần phải nhận định rằng bệnh lý này không khó để chẩn đoán nhưng có điều là người thầy thuốc có biết đến để thực hiện khám và chỉ định cận lâm sàng chuẩn xác hay không. Điều này có ý nghĩa quan trọng vì bệnh lý rách chóp xoay cần phải được chẩn đoán và xử trí sớm do đặc điểm của tổn thương rách 

 

chóp xoay là không thể tự lành được, nếu không được phát hiện và khâu lại sớm thì tiến triển của chồ gân rách đó sẽ là ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu phục hồi được nữa.

về điều trị thì các phương pháp bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu cũng như tiêm corticoïde vào khoang dưới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm. Khi điều trị bảo tồn thất bại thì phẫu thuật khâu lại chỗ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại tầm vận động cũng như sự vững chắc của khớp sẽ tránh được biến chứng về lâu dài là thoái hóa khớp.

Những năm gần đây cùng với sự phát triển khoa học kỹ thuật và các ưu điểm nổi bật của nội soi thì phẫu thuật nội soi khớp vai đã chiếm hẳn ưu thế so với mổ mở về khả năng đánh giá chính xác tổn thương, ít xâm lấn hơn nên đờ đau sau mổ, tạo điều kiện để bệnh nhân tập vận động được sớm hơn, cùng như tránh được biến chứng teo cơ Delta. Chính vì vậy nên ngày càng nhiều phẫu thuật viên đã ứng dụng kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức năng tốt đạt đến hơn 90%.

 

II. Giải phẫu

Các cơ chóp xoay được cơ Delta bao phủ bên ngoài, gồm cỏ 4 cơ: cơ dưới vai ở phía trước, cơ trên gai ở trên, cơ dưới gai ở sau trên và cơ tròn bé ở sau. Những cơ này không hoạt động riêng rẽ mà phối hợp nhịp nhàng để tạo nên các động tác xoay của chỏm xương cánh tay, giữ vững chỏm nằm cân bằng trong ô chảo.

 

Cơ dưới vai: nguyên ủy từ hố dưới   vai (mặt trước của xương bả vai) bám tận vào củ bé xương cánh tay. Cơ này có tác dụng làm xoay trong cánh tay và giữ cho chỏm xương cánh tay ở vị trí trung tâm của ổ chảo mà không bị trượt ra trước.

Cơ trên gai: nguyên ủy ở hố trên gai, chạy ra trước ngoài ngay phía dưới của cung cùng quạ bám tận vào củ lớn xương cánh tay. Cơ trên gai là thành phần quan trọng tham gia vào động tác dạng vai, ngoài ra còn có tác dụng như một miếng đệm hạn chế sự cọ sát giữa chỏm xương cánh tay và mỏm cùng vai.

Cơ dưới gai: xuất phát từ 2/3 trong của hố dưới gai bám tận vào củ lớn ngay dưới chỗ bám của cơ trên gai, có tác dụng xoay ngoài cánh tay.

Cơ tròn bé: nguyên uỷ là 2/3 trên và bờ ngoài xương bả vai chạy bám ở vị trí tliap nhất trong khối chóp xoay vào củ lớn. Cơ tròn bé cũng có tác dụng xoay ngoài cánh tay và định tâm chỏm.

Phải khẳng định một điều chắc chắn mà nhiều tác giả đà nghiên cứu và đồng nhất là không phải 4 gân này có điểm bám rạch ròi riêng rẽ lên đầu trên xương cánh tay mà gân trên gai và dưới gai trước khi bám tận vào củ lớn xương cánh tay thl có đoạn hòa lẫn vào nhau (khoảng 15mm); trong khi đó gân dưới gai và tròn bé hợp nhất với nhau sớm hơn, ở gần điểm chuyển tiếp giữa gân – cơ.

Diện bám của các gân chóp xoay vào củ lớn xương cánh tay được gọi là chân bám, độ rộng rất khác nhau ở các gân; trung bình là 12,7 min với gân trên gai, 13,4 mm với gân dưới gai và 17,9 mm đối với gân dưới vai. Khoảng cách từ chân bám đến mặt khớp tăng từ khoảng lmm (tại vị trí mặt trước gân trên gai) đến 13.9 mm tại mặt sau cua gân tròn bé)

Khoảng gian chóp xoay (Rotator interval), là một vách liên kết mỏng nằm giữa bờ dưới của gân trên gai và bờ trên gân dưới vai ở dưới. Đây là mốc giải phẫu để mở ngõ trước khi vào khớp vì nó an toàn, không làm ảnh hưởng đến các cơ chóp xoay.

 

Dầu dài gân cơ nhị đầu: cũng là một thành tổ quan trọng trong việc giữ vững khớp vai và liên hệ mật thiết với nhóm chóp xoay, nếu như không muốn nói là (có tác giả cho rằng) nó thuộc thành phần của chóp xoay. Cơ có nguyên uỷ bám vào bờ trên ô chảo, chạy xuống qua rãnh nhị đầu. Đầu dài của gân nhị đầu còn có tác dụng giảm tải cho dây chằng ổ chảo cánh tay dưới và tham gia vào các động tác ném hoặc đưa tay quá đầu.

Một phần gân trên gai kết hợp với giữa mái và sàn là dành cho đầu dài

gân dưới vai phù lên mặt trên của rãnh nhị đầu nên được hình dung giống mái nhà, còn phần sau của gân dưới vai  lót  phía dưới rãnh nhị đầu thì giống như sàn nhà; khoảng không gân nhị đầu chạy trong rãnh. Chính mối liên quan này đã giải thích cho việc thấy sự trùng hợp khi mà rách gân dưới vai thì thấy có trật đầu dài  nhị đầu ra khói rãnh.

III.  Nguyên nhân – Cơ chế bệnh sinh.

 

Nguyên nhân dẫn đến rách chóp xoay là do đa yếu tố gây nên, bao gồm cả nhóm nguyên nhân nội tại và ngoại lai.

1. Nguyên nhân bên trong

 

Được đề xuất đầu tiên bởi Codman và 

gần đây nhất là được sự ủng hộ từ Nirschl, các yếu tổ được tác giả nêu ra gồm: những thay đổi có liên quan đến

yếu tố tuổi tác về rối loạn chuyển hóa, thiếu máu nuôi dưỡng, giảm số lượng tế bào, mỏng bó sợi collagen, tích tụ mô hạt và vôi hỏa. Những thay đổi này có thể dẫn đến “rách thoái hóa” trong khi đó lực xé do stress có thể góp phần làm rách nội gân, gồm cả tổn thương tách lớp.

2. Nguyên nhân bên ngoài

Đây có thể là nguyên phát dẫn đến rách, nhưng cũng có thể là thứ phát.

2.1. Nguyên nhân nguyên phát

Với căn nguyên do hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai được mô tả đầu tiên bởi tác giả Neer, hội chứng này xuất hiện khi khoảng cách của mặt trên chỏm xương cảnh tay tỏi mặt dưới mỏm cùng vai bị thu hẹp hoặc có phần lồi lên, hoặc phì đại dây chằng cùng quạ, túi hoạt dịch khi bị viêm sẽ dày lên dẫn đến hậu quá là mòn chóp xoay khi đưa cánh tay lên cao. Đầu tiên sẽ rách mặt hoạt dịch của chóp xoay, vị trí rách thì có thể nằm ở bất kỳ đâu – từ điểm bám đến vùng giữa gân; sau đỏ chỗ rách sỗ lan dần ra tới rách toàn bề dày.

2.2. Nguyên nhân thứ phát

•  Sự mất vững của khớp ổ chảo – cánh tay (sau khi trật khớp vai nhiều lần dẫn đến rách thứ phát chóp xoay).
• Chấn thương cấp tính: ngắn trong tư thế dạng tay.
• Chấn thương mạn tính (vi chẩn thương): nguyên nhân do sự lặp đi lặp lại của một động tác khớp vai nhiều lần (đặc biệt là động tác quay tay, đưa tay quá đầu), hay một rối loạn vận động của xương vai hoặc mỏm cùng vai. Có thể thấy rõ nguyên nhân này ở những vận viên bơi lội, cử tạ hay những người làm việc chân tay, khi mà luôn phải thường xuyên đưa tay lên quá đầu dẫn đến chèn ép cơ học của chóp xoay với mỏm cùng vai.

Cần phải nói thêm rằng với yếu tố ngoại lai thì sự hiểu biết về giải phẫu hình dạng mỏm cùng vai đỏng vai trò quan trọng, đặc biệt là dạng mỏm cùng vai type 2 và 3 (đà nêu trong bài bệnh lý hẹp khoang dưới mỏm cùng vai), Chính vì vậy mà tần suất gặp tổn thương gân trên gai là nhiều nhất do 1/3 trước ngoài của mỏm cùng vai các tuýp 2,3 cọ xát gây mòn chóp vị trí trước ngoài (tương ứng với gân trên gai, thứ đến là gân dưới gai)

Có thể nói bệnh ]ý chóp xoay gia tăng tỉ lệ thuận với tuổi, đặc biệt là với những người trên 50. Rất nhiều nhưng vết rách iĩ ti và không triệu chứng được tìm thấy ở những người trong độ tuổi này, do vậy mà họ chẳng có lý do nào để tìm đến cơ sở y tế nhằm tìm, phát hiện ra tổn thương. Thậm chí là cả vết rách bán phần chóp xoay (được xác định chắc chắn qua nội soi) cũng không nhất thiết liên quan đến triệu chứng ban đầu khi bệnh nhân tìm đến nhân viên y tế.

Khi nắm rõ nguyên nhân – bệnh sinh thì ta mới hiểu sâu sắc răng:

• Bệnh lý rách chóp xoay là sự phối hợp của nhiều yếu tố: cơ học, thiếu máu nuôi, thoái hóa; vì vậy không chỉ có phẫu thuật là giải quyết được triệt để bệnh máu nuôi đường tồn tại thì khi khâu chóp xoay tỉ lệ lành gân sẽ không đạt được 100%.

IV. Phân loại

Nhiều kiểu phân loại rách chóp xoay, tùy theo sử dụng phân loại nhằm mục đích gì, chúng tôi xin cung cấp một số phân loại cơ bản thường được sử dụng.

1. Theo vị trí

Dựa vào điểm rách nằm ở cơ nào, trên gai, dưới gai, tròn bé, dưới vai hay là rách cả 2 gân, 3 gân cạnh nhau.

2. Theo độ dày

2.1.  Rách bán phần

Gồm các loại: rách bán phần mặt khớp, rách bán phần mặt hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, rách nội gân. Cho đến nay đo mức độ rách bán phần người ta vẫn sử dụng phân loại của Elle man với cách tính kích thước từ chân bám đến chỗ rách xa nhất của gân:

• Độ 1: kích thước rách < 3mm
• Độ 2: kích thước rách từ 3 – 6mm
•  Độ 3: kích thước rách > 6mm

 

2.2 Rách hoàn toàn (hay rách toàn bề dày)

 

 

2.3 Theo kích thước

Khi đã xác định rách hoàn toàn thì người ta phân loại tiếp kích thước đường kính chỗ rách lớn nhất

– Rách nhỏ: kích thước chỗ rách > 1 cm

– Rách vừa: kích thước chỗ rách 1 – 3cm

– Rách lớn: kích thước chỗ rách 3 – 5cm

– Rách rất lớn (massive tear): kích thước chỗ rách > 5cm

Và cuối cùng là loại rách không thể khâu phục hồi được (irreparable)

2.4 Theo hình dạng

Với rách hoàn toàn:

• Hình c
• Hình u
• Hình L
• Rách rất lớn
  

 

2.5 Theo mức độ co rút gân cơ.

• Độ 1 : vị trí gân co rút nam ở ngoài chỏm xương cánh tay

• Độ 2: đỉnh gân co rút nằm ở đỉnh chỏm xương cánh tay 
• Độ 3: gân co rút nằm ở ngang mức 0 chảo xương bả vai

 

 

2.6 Theo mức độ thoái hóa mô

Ớ những loại rách lớn và rất lớn có sự thâm nhiễm mỡ trong cơ khi các cơ này bị tổn thương, lâu ngày không vận động. Phân loại này đánh giá trên phim MRI

Độ 0: cơ bình thường Độ k cỏ một vài dải mỡ trong cơ Độ 2: mờ chiếm < 50 % cơ Độ 3: tỉ lệ mờ chiếm 50 % cơ Độ 4: tỷ lệ mỡ > 50 % cơ.

V. Tiến triển bệnh

Chóp xoay rách thường không có khả năng tự liền được, chỗ rách sỗ ngày càng rách rộng thêm. Hậu quả là làm mất cân bằng “cặp đôi lực” và làm suy giảm chức năng của khớp vai, thậm chí dẫn đến thể giả liệt. Khớp vai ngày càng mất vững gây ra hiện tượng chỏm xương cảnh tay bị di trú lên trên (do cơ Delta kéo mà không có nút chặn) chạm vào mỏm cùng vai làm thoái hóa khớp vai. Hệ quả là khớp vai mất vận động, bệnh nhân không thể dùng tay để thực hiện các sinh hoạt đời thường, chất lượng cuộc sống giảm sút trầm trọng.