Gãy lồi cầu xương cánh tay là một chấn thương thường gặp ở trẻ em khi tham gia các hoạt động vận động. Để phục hồi chức năng và hạn chế các biến chứng, phẫu thuật có thể là một lựa chọn điều trị hiệu quả. Tuy nhiên, để đạt được kết quả tốt nhất, các bác sĩ cần phải áp dụng các chỉ định và kỹ thuật mổ phù hợp. Trong phần viết này, chúng ta sẽ tìm hiểu về các chỉ định và kỹ thuật mổ gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em, từ đó giúp cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc sống của trẻ.
1. Các chỉ định và kỹ thuật phẫu thật gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em
1.1 Nắn kín bó bột
Nắn kín bó bột thường được chỉ định cho dạng gãy không di lệch và không có biến chứng mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang.
Ưu điểm: chi phí điều trị thấp, đơn giản, có thể thực hiện tại tuyến cơ sở.
Nhược điểm: dễ bị di lệch thứ phát, chèn ép khoang, hoại tử chi do chèn ép bột, loét da, loạn dưỡng da.
Thời gian bất động: trong khoảng từ 4 đến 6 tuần.
Hiện nay, một phương pháp kéo nắn bó bột mới được công bố (năm 2008) trong một nghiên cứu của nhóm tác giả tại Senegal (Bệnh viện Aristide Le Dantec tại Dakar, Senegal) với tên gọi Blount
Phương pháp này được mô tả sử dụng phương pháp nắn kín và kiểm tra mức độ nắn chỉnh ngay trên màn huỳnh quang tăng sáng C-arm, sau đó tay bên tổn thương sẽ được cố định ngay sát cổ bệnh nhân với một đai có tên gọi Collar and Cuff.
Với phương pháp này có nhiều ưu điểm: thời gian tiến hành ngắn, nhanh chóng, mở rộng được chỉ định điểu trị (kể cả Gartland III).
1.2 Điều trị kéo liên tục
Chỉ đinh: trong các trường hợp bệnh nhân có tình trạng da bị tổn thương trầy xước nhiều khiến cho phẫu thuật trở nên nguy hiểm do nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc cho những bệnh nhân khó cố định ổ gãy bằng phẫu thuật vì tình trạng gãy xương các cột xương trên lồi cầu.
Ưu điểm: dễ áp dụng.
Nhược điểm: dễ bị tổn thương da, bệnh nhân phải nằm tại giường nhiều ngày, cần có giường và hệ thống kéo chuyên dụng. Tỷ lệ khuỷu vẹo trong từ 9%-33%.
Phương pháp nàỵ hiện tại ít khi được sử dụng
1.3 Mổ nắn chỉnh kín và găm đinh Kirschner
Đây là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho gãy trên lồi cầu xương cánh tay. Bệnh nhân được gây mê toàn thân và nắn kín dưới màn tăng sáng.
Ưu điểm: bảo tổn mô mềm xung quanh ổ gãy giúp liền xương nhanh, bất động ổ gãy tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, giảm biến chứng nhiễm trùng, sẹo xấu.
Cách nắn: trước tiên kéo dọc trục cẳng tay để chỉnh di lệch chồng. Sau đó nắn chỉnh các di lêch sang bên và cuối cùng gấp đoạn gãy ngoại vi để nắn chỉnh di lệch gập góc.
Đánh giá kết quả nắn chỉnh
Lâm sàng: khuỷu phải gấp được gần như hoàn toàn. Nếu không gấp tốt, nguyên nhân thường do phần mềm chèn vào bờ trước của hai đoạn gãy. Khi ở tư thế gấp tối đa, trục của cánh tay và cẳng tay song song với nhau.
X-quang: sau khi nắn kín, gập khuỷu tối đa, chụp X-quang theo tư thế Jones. Nắn tốt khi phục hồi được góc Baumann (bình thường > 10°) trên phim thẳng, đường cánh tay trước đi qua một phần ba giữa của chỏm con trên phim nghiêng.
Lựa chọn cố định:
Đinh Kirschner 2.0mm nên được sử dụng trong trường hợp trẻ nhỏ hơn 6 tuổi. Đinh 1.6 mm nên được sử dụng cho các trẻ nhỏ hơn.
Khi găm đinh nên khoan với tốc độ chậm để tránh tổn thương xương do nhiệt sinh ra từ đinh Kirschner.
Các phương pháp găm đinh:
Trong các hình thức găm kim cố định ổ gãy trên lồi cẩu, hình thức nào là tốt nhất vẫn chưa thống nhất. Cách xuyên đinh để cố định ổ gãy chắc nhất trên thực nghiệm đã rõ, nhưng trên lâm sàng còn liên quan đến nguy cơ tai biến, kỹ thuật xuyên kim.
Zionts và cộng sự đã nghiên cứu khả năng chống lại lực xoay trên các mô hình gãy trên lồi cầu xương cánh tay được cố định bằng các cách xuyên đinh Kirschner khác nhau. Nếu sử dụng kim Kirschner 18 mm, cấu hình chổng lại lực xoay tốt nhất là cấu hình xuyên kim bắt chéo nhau phía trên ổ gãy. Lực xoay chỉ bị giảm nhẹ nếu sử dụng 3 kim phía ngoài, cấu trúc vững xếp hàng thứ ba là các kim đặt phía ngoài và song song nhau, cấu trúc yếu nhất là hai kim đặt phía ngoài bắt chéo nhau ở ngay ổ gãy hoặc gần đường gãy.
B. Tỏa ra: hai đinh xuyên từ bên ngoài
C. Song song: hai đinh xuyên từ bên ngoài và song song với nhau
Tuy nhiên với Skaggs và cộng sự cho rằng điểm quan trọng trong việc cố định bằng xuyên đinh bên ngoài là tách hai đinh tối đa tại ồ gãy, cụ thể là khoảng cách giữa hai đinh phải lớn hơn 1/3 chiều dài liên lồi cẩu xương cánh tay.
Các kiểu xuyên kim khác:
Xuyên kim qua khớp: găm kim qua mỏm khuỷu và đi lên phía thân xương cánh tay để cố định trong trường hợp khuỷu quá sưng. Dù đơn giản, kiểu xuyên nàỵ không được chấp nhận rộng rãi trong y văn. Một bất lợi của xuyên kim qua khớp là làm gia tăng nguy cơ cứng khuỷu và nhiễm trùng khớp.
Cố định bằng kim Kirschner nội tủy: một kỹ thuật khác để cố định ổ gãy trên lồi cầu là sử dụng đinh nội tủy dẻo (đinh Metaizeau) được đóng xuôi dòng. Tránh được tổn thương thần kinh trụ và không cần bó bột là những ưu điểm của phương pháp này.
Kỹ thuật xuyên kim chéo được mô tả bởi Dorgan (2010) với trụ trong được xuyên kim theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Ưu điểm của cách xuyên kim này là tránh được tổn thương thẩn kinh trụ. Nhưng nhược điểm của kỹ thuật này là có thể gây tổn thương thần kinh quay, kỹ thuật xuyên kim khó hơn và tỷ !ệ nhiễm trùng cao hơn các phương pháp khác.
Các biên chứng của xuyên kim qua da:
Tổn thương thần kinh trụ: vì vậy trong mổ nên sờ mỏm trên lồi cầu trong và đặt kim ra phía trước để tránh thần kinh trụ. Trong những báo cáo về tổn thương thẩn kinh trụ xảy ra sau khi xuyên kim, hấu hết các ca đều tự phục hổi sau khi rút kim.
Nhiễm khuẩn: đa phần các nhiễm trùng chân đinh là nhiễm trùng nông và có thể được điểu trị bằng rút kim và kháng sinh đường uổng.
1.4 Mổ mở nắn chỉnh ổ gãy
Chỉ định: tổn thương mạch máu, gãy hở độ 2, độ 3 (theo phân loại của Gustilo), các trường hợp đến muộn không còn khả năng nắn chỉnh kín được hoặc nắn chỉnh kín không đạt yêu cẩu (ít gặp).
Tư thế bệnh nhân: Có thể đặt bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng có giá đỡ khuỷu, tùy vào vị trí đường mổ PTV lựa chọn.
Đường mổ cho mở nắn có thể là đường phía trước, phía sau hoặc phía bên. Ưu điểm của đường mổ phía trước là cho phép quan sát trực tiếp động mạch cánh tay và thần kinh giữa cũng như các mảnh gãy. Đường mổ phía sau có nguy cơ làm: mất vận động cao hơn, làm ổ gãy mất vững hơn do phá vờ màng xương nguyên vẹn phía sau và nguy cơ hoại tử vô mạch thứ phát do phá vỡ nguồn cung cấp máu động mạch cho ròng rọc xương cánh tay.
2. Biến chứng phẫu thuật gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em
2.1 Biến chứng sớm
2.1.1 Biến chứng mạch máu
Cơ chế thường do động mạch bị thắt bởi một dải cân hoặc ngoại mạc của động mạch bị dính vào đầu nhọn của đầu gãy trung tâm khiến động mạch bị kéo vào bên trong ổ gây. Vị trí động mạch bị tổn thương thường ở ngang mức động mạch trên ròng rọc khiến cho động mạch dễ bị thắt ở vị trí này.
2.1.2 Tổn thương thần kinh
Tổn thương thần kinh quay:
Thường gặp trong trường hợp di lệch sau trong.Tổn thương thẩn kinh trong gãy trên lồi cẩu kiểu duỗi thường là tình trạng bị tạm ngưng dẫn truỵển thẩn kinh và sẽ hồi phục hoàn toàn. Phục hồi thần kinh thường xuất hiện trong 2 – 3 tháng đầu tiên, nhưng một số trường hợp có thể kéo dài đến 6 tháng.
Tổn thương thần kỉnh giữa:
Tổn thương thần kinh giữa thường đi kèm với kiểu di lệch sau ngoài. Trong trường hợp này, thường có tồn thương động mạch cánh tay kèm theo
Tổn thương thần kinh gian cốt trước
Tổn thương thần kinh trụ
2.2 Biến chứng muộn
2.2.1 Cứng khuỷu
Mất gấp nhiều có thể do ổ gãy chưa được nắn hoàn chỉnh
2.2.2 Khớp giả: thường ít gặp
2.2.3 Hoại tử vô mạch
Hoại tử vô mạch lồi cẩu liên quan trong tất cả các loại gãy ở đầu dưới xương cánh tay do sự cấp máu nuôi cho các trung tâm cốt hóa của lồi cầu trong rất mong manh.
2.2.3 Khuỷu vẹo trong
2.2.4 Khuỷu vẹo ngoài
3. Kết luận về phẫu thuật gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em là loại gãy xương thường rất hay gặp. Cần phẩn biệt giữa cơ chế duỗi và cơ chế gấp, vì điểu này quyết định đến chỉ định điểu trị, với gãy cơ chế gấp sẽ không thể nắn kín được
Phục hồi lại hình thể giải phẫu đầu dưới xương cánh tay trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em là điều hết sức quan trọng để tránh nguy cơ gây vẹo khuỷu sau này. Phương pháp mổ nắn kín và găm đinh vẫn là phương pháp ưu việt nhất hiện nay với hiệu quả, kết quả sau mổ tuyệt vời.
Hướng đi mới: kỹ thuật Blount
Xem thêm: Phục hồi chức năng gãy trên lồi cầu xương cánh tay
Tài liệu tham khảo:
- Campbell’s Operative Orthopaedics. Canale ST, Beaty JH. Eleventh edition. Mosby Elsevier.
- Rockwood & Green’s Fractures in Children, 7th Edition
- Handbook of Fracture, 5E (2014), Pediatric Elbow
- Practical Procedures in Orthopaedic Trauma Surgery
- MasterTechniques in Orthopaedic Surgery Relevant Surgical Exposures
- AO Principles of Fracture Management
- OperativeTechniquesin Pediatric Orthopaedics, Chapter2:Open Reduction of Supracondylar Fractures of the Humerus
- Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, 5th Edition, John A.Herring, Chapter 33: upper Extremity Injuries
- Gray’s Anatomy, 40th Edition
- Atlas giải phẫu người, Frank H.Netter, 2013 Edition
Leave a Reply