Gãy trên và liên lồi cầu xương cánh tay là một dạng gãy đầu  dưới xương cánh tay, thường gặp ở người lớn, là 1 loại gãy khó. Vị trí gãy là nơi có hố mỏm khuỷu và hố mỏm vẹt làm xương mỏng và yếu, là loại gãy nội khớp, gần thẩn kinh quay và thần kinh trụ. Chiếm khoảng hơn 60% các trường hợp gãy xương vùng khuỷu. Bài viết này chúng tôi sẽ trình bày chi tiết hơn về dạng gãy xương này.

Nhóm tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng, ThS.BS. Trần Quốc Lâm, BS. Phạm Xuân Hưng.

1.Giải phẫu

Đầu dưới xương cánh tay (XCT)  dẹt và bè ngang sang hai bên, được cấu tạo chủ yểu bởi một khối các diện khớp và các hố, các mỏm đi kèm.

• Ròng rọc xương cánh tay: là diện khớp đầu dưới XCT tiếp khớp với diện khớp đẩu trên xương trụ. Ở phía sau của ròng rọc rộng hơn ở phía trước, sườn trong dài hơn sườn ngoài, giữa hai sườn là một chỗ thắt được mô tả như một đường xoắn ốc. Trên ròng rọc, ở phía sau là hố khuỷu, phía trước !à hố vẹt.
• Lồi cầu ngoài (LCN) xương cánh tay: là diện khớp đầu dưới XCT tiếp khớp với  một đầu mỏm xương hình cầu hướng xuống dưới và ra trước. Phía trước và ngay trên lồi cẩu là hô trên lồi cầu (hố quay).
• Rãnh liên tồi cầu – ròng rọc: là rãnh giữa lồi cẩu và ròng rọc, có sườn ngoài là phân trong của lồi cầu và sườn trong cũng chính là bờ ngoài của ròng rọc, được mài vẹt theo một bình diện chéo từ trong ra ngoài, từ dưới lên trên.

• Mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu: là hai khối xương nằm ở phía trên của các diện khớp (ròng rọc và lồi cầu), ở đó có các khối cơ bám vào. Các nhà phẫu thuật còn chia đầu dưới XCT làm hai khối, đó là khối LCN và khối lồi cầu trong.

2.Chẩn đoán

Chẩn đoán lâm sàng khó vì khớp khuỷu rất sưng nề và có máu tụ lớn. Có thể sờ thấy các lồi cẩu bị di lệch. Do đó, riêng ở vùng khuỷu khi đã sưng nề nhiều, nên chờ XQ để chẩn đoán.

Nếu mảnh gãy bé hoặc bệnh nhân nhỏ tuổi, khó chẩn đoán, có khi phải chụp khớp khuỷu 2 bên để so sánh.

• XQ: chẩn đoán dựa trên phim XQtưthê’ thẳng và nghiêng.
• Chụp CT khuỷu trong những trường hợp gãy phức tạp, phạm khớp. Chụp CT scanner để đánh giá trước mổ, CT 3D dựng hình để xác định mức độ phức tạp gãy phạm khớp

Trong thăm khám tâm sàng, cẩn lưu ý đến các biến chứng gây tổn thương mạch máu, thẩn kinh.

3. Phân loại

3.1.Theo vị trí giải phẫu

• Gãy liên lồi cầu xương cánh tay: gãy nội khớp, di lệch phức tạp.
• Gãy liên lồi cầu loại gãy chữ T: gãy ngang trên lồi cầu và gãy dọc tách rời lồi cầu và ròng rọc.
• Gãy liên lồi cầu loại gãy chữ V: hai đường gãy chéo nhau, đầu gãy trên nhọn thúc xuổng làm bửa rộng lồi cầu và ròng rọc.

3.2.Theo AO

3.3.Theo Milch: 

• Với gãy lồi cấu ngoài

Type I: gãy lồi cầu ngoài, đường gãy đi qua chỏm con.

Type II: gãy lồi cầu ngoài, đường gãy không đi qua chỏm con.

• Với gãy lồi cầu trong:

Type I: gãy lồi cầu trong, đường gãy không đi qua chỏm con.

Type II: gãy lồi cầu trong, đường gãy đi qua 1 phần chỏm con.

3.4.Theo Riseborough

Type A: gãy không di lệch.

Tỵpe B: gãy lồi cầu, ròng rọc không xoay.

Type C: gãy lồi cầu, ròng rọc rời xa nhau và xoay.

Type D: gãy vụn nhiều mảnh diện khớp.

4.Điều trị

4.1.Nguyên tắc

• Đối với người trẻ, phải cố định lại giải phẫu để tập sớm. Với người già, cho tập sớm quan trọng hơn là phục hồi giải phẫu.
• Dù là cách điều trị gì mà bất động lâu đều sẽ bị cứng khớp.

4.2.Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn với những trường hợp Milch type I:

4.2.1.Bất động bột

-Chỉ định: gãy không di lệch.

-Kỹ thuật: kéo áp lồi cầu và ròng rọc, đặt khuỷu vuông, bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc, gác tay cao cho đỡ sưng. Khi đỡ sưng, áp thêm 2 bên khuỷu, cho bó tròn. Sau 2-3 tuần, bột treo tay vào khăn quàng cổ tập.

4.2.2.Kéo liên tục:

-Chỉ định:

• Có chống chỉ định mổ: sưng nể nhiều quá, da bị đụng dập nhiều, toàn trạng kém.
• Chờ mổ.
• Gãy vụn nhiều mảnh.
• Gãy hở bẩn.

-Kỹ thuật: xuyên đinh vào mỏm khuỷu, kéo tạ thẳng lên trời kết hợp nắn ép các mảnh gãy. Thời gian kéo liên tục 6 tuần. Bỏ tạ kéo, tập cử động khớp khuỷu.

4.3.Điều trị phẫu thuật

-Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây tê đám rối TK cánh tay.

-Tư thế: bệnh nhân nằm nghiêng có giá đỡ khuỷu hoặc nằm sấp đật khuỷu tư thế vuông góc.

-Chỉ định: bệnh nhân trẻ, chất lượng xương tốt, mảnh vỡ đủ to để kết hợp xương.

-Đường mổ:

• Dùng đường mổ phía sau để bộc lộ được dễ dàng khối lồi cầu và cũng để thuận tiện cho việc cắt (đục) mỏm khuỷu, bộc lộ khối lồi cầu.
• Cắt (đục) mỏm khuỷu: có nhiều quan điểm cho kỹ thuật này, tuy nhiên nếu đục mỏm khuỷu hình chữ V sẽ tạo điều kiện kết xương mỏm khuỷu dễ dàng hơn, tránh việc di lệch giãn cách sau khi mổ.
• Bóc tách bộc lộ TK trụ, vén TK trụ sang bên, bảo vệ TK.
• Bộc lộ đường gãy liên lồi cầu xương cánh tay. Trước hết cần cố định lại khối lồi cầu.

-Kỹ thuật:

• Nắn chỉnh, cố định tạm thời bằng  đinh Kirschner, quan sát diện khớp ròng rọc. Sau đó cố định vững khối lồi cấu bằng vis xốp rỗng nòng, có thể dùng 1 hoặc 2 vis xốp, tùy thuộc vào mức độ vững sau khi cố định.
• Nắn chỉnh và sắp xếp các mảnh gãy phía trên lồi cầu, đặt nẹp vis cố định, có thể dùng 1 hoặc 2 nẹp cho mỗi bên cột xương, phụ thuộc vào vị trí đường gãy và mức độ vững sau khi cố định
• Cốđịnh lại mỏm khuỷu bằng kỹ thuật xuyên xương, néo ép chỉ thép.

5.Biến chứng

–Thần kinh, mạch máu

-Không liền xương: hiếm gặp

-Hoại tử vô mạch: rất hiếm.

-Cứng khuỷu, mất cử động khuỷu: đây là biến chứng chủ yếu do:

• Chèn ép cơ học: đầu xương chồi cản trở gấp khuỷu, các lồi cẩu biến dạng, diện khớp hỏng. Các hố mỏm khuỷu, mỏm vẹt bị đẩy vì can sùi, tổ chức xơ lấp đầy, gãy lồi cầu di lệch.
• Xơ hoá cạnh khớp sau chấn thương, kỹ thuật nẹp vít kém.
• Nhiễm khuẩn.
• Thao tác mạnh khỉ đang liền xương, làm rách các chỗ dính gây cứng khớp.
• Bất động lâu quá.

 

Gãy trên và liên lồi cầu xương cánh tay là một thương tổn phức tạp, liên quan đến khớp khuỷu. Chẩn đoán không quá khó, tuy nhiên cần tránh bỏ sót các thương tổn phối hợp. Điều trị gãy trên và liên lồi cầu xương cánh tay thường là phẫu thuật do tính đòi hỏi tỉ mỉ về mặt giải phẫu của vùng khớp khuỷu, KHX vững chắc, phục hồi giải phẫu là những yếu tố quyết định đến chức năng khớp khuỷu sau mổ.