Các chấn thương có thể có mức độ nghiêm trọng từ vết thương bị cô lập đến chấn thương phức tạp liên quan đến nhiều hệ thống cơ quan. Bệnh nhân bị chấn thương chỉnh hình có thể cần gây mê để sửa chữa khẩn cấp hoặc phẫu thuật kiểm soát tổn thương, hoặc cho các thủ tục bán tự chọn sau khi đánh giá và ổn định.
1. Đánh giá trước phẫu thuật
Cần xem xét toàn bộ mức độ chấn thương của bệnh nhân, quá trình kể từ khi bị thương, tiền sử bệnh, dị ứng, thuốc men và lần uống cuối cùng. Cần thực hiện đánh giá đường thở và khám lâm sàng theo định hướng. Bệnh nhân có thể không thể cung cấp tiền sử bệnh chính xác do chấn thương đầu, rượu hoặc sử dụng ma túy, sa sút trí tuệ hoặc đau dữ dội.
Cần xem xét kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, bao gồm chất điện giải, glucose, hemoglobin, số lượng tiểu cầu, thông số đông máu và lactate. Hemoglobin có thể bình thường ở những bệnh nhân giảm thể tích, và có thể giảm khi bệnh nhân được hồi sức.
Các nghiên cứu chẩn đoán khác, được quyết định bởi các chấn thương khác của bệnh nhân, cũng cần được xem xét. Đánh giá tim trước phẫu thuật cần được hướng dẫn dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ tim. Xét nghiệm tim trước phẫu thuật ngoài điện tâm đồ (ECG) chỉ nên được thực hiện nếu nó sẽ thay đổi gây mê hoặc quản lý y tế.
Các dấu hiệu và triệu chứng của chấn thương liên quan nghiêm trọng có thể bị trì hoãn ở những bệnh nhân bị đa chấn thương kéo dài. Các nhóm gây mê và phẫu thuật nên duy trì chỉ số nghi ngờ cao đối với tràn khí màng phổi, chảy máu trong, chấn thương não và nhiễm trùng phổi hoặc tim trong suốt thời gian phẫu thuật.
2. Thời gian phẫu thuật
Bệnh nhân bị chấn thương chỉnh hình nên được quản lý theo các quy trình tiếp cận bệnh nhân chấn thương, bao gồm đánh giá ban đầu, ổn định, hồi sức và xác định mức độ chấn thương và cần điều trị thêm.
- Đa chấn thương: Bệnh nhân không ổn định với chấn thương nặng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan có thể được điều trị theo các phác đồ kiểm soát tổn thương. Nhanh chóng cố định ngoài với chấn thương.
- Cấp cứu chỉnh hình: Gãy xương dẫn đến tổn thương mạch máu thần kinh là trường hợp khẩn cấp thực sự. Tổn thương mạch máu có thể đe dọa chi và, trong các mạch gần, đe dọa tính mạng. Phẫu thuật giải chèn ép khoang là cấp cứu. Cắt lọc gãy xương hở nên được coi là một phẫu thuật cấp cứu.
- Chấn thương không khẩn cấp: Đối với những người có thể trì hoãn phẫu thuật ban đầu hoặc dứt khoát, bệnh nhân cần được ổn định sinh lý và đánh giá trước khi đến phòng mổ.
Phẫu thuật không nên trì hoãn chờ dạ dày trống. Thuốc giảm đau và opioid làm chậm hoặc ngừng làm trống dạ dày; Khoảng thời gian nhịn ăn nên là khoảng thời gian giữa lần uống cuối cùng và chấn thương. Do đó, hầu hết bệnh nhân bị chấn thương chỉnh hình đều có nguy cơ hít sặc trong khi gây mê và cần được điều trị bằng cách đặt nội khí quản.
Khám tiền phẫu
Phải toàn diện và bao gồm những điều sau đây:
- Thủ tục hoặc thủ tục theo kế hoạch và trình tự các thủ tục
- Tính khẩn cấp của phẫu thuật
- Vị trí phẫu thuật
- Mất máu dự kiến
- Thời gian phẫu thuật dự kiến
- Sử dụng garo trong phẫu thuật
3. Lựa chọn kỹ thuật gây mê
Việc lựa chọn kỹ thuật gây mê (tức là gây mê toàn thân, gây mê thần kinh hoặc khối thần kinh ngoại biên) phụ thuộc vào các thủ tục theo kế hoạch và các yếu tố bệnh nhân, bao gồm cả bệnh đi kèm.
Gây tê vùng có thể có lợi, ngay cả khi nó không phải là thuốc gây mê phẫu thuật lớn, như một phần của thuốc gây mê cân bằng cùng với gây mê toàn thân để giảm nhu cầu opioid trong phẫu thuật và sau phẫu thuật.
Mối quan tâm chung liên quan đến việc lựa chọn kỹ thuật gây mê cho chấn thương chỉnh hình bao gồm:
- Đa chấn thương: Gây mê toàn thân được sử dụng cho hầu hết các trường hợp đa chấn thương nặng khẩn cấp và phẫu thuật trên nhiều hơn một khu vực của cơ thể.
- Hợp tác với bệnh nhân: Bệnh nhân say, hôn mê, đang ảnh hưởng của thuốc hoặc đau dữ dội có thể không thể hợp tác với việc đặt kim gây tê thần kinh hoặc vùng. Nếu cần an thần sâu để thực hiện gây tê vùng hoặc trong khi phẫu thuật, nguy cơ hít sặc có thể cao; Gây mê nội khí quản toàn thân có thể được ưu tiên cho những bệnh nhân này.
- Định vị: Đau hoặc khả năng làm nặng thêm chấn thương có thể làm cho việc định vị vị trí vùng là không thể hoặc không nên. Tuy nhiên, gây tê đám rối thần kinh ngoại biên có thể được sử dụng để giảm đau để cho phép định vị gây mê thần kinh
- Ngoài ra, vị trí phẫu thuật có thể không thoải mái và có thể cần dùng thuốc an thần sâu hoặc gây mê toàn thân.
- Hạ thể tích tuần hoàn: Giảm thể tích tuần hoàn máu trước phẫu thuật hoặc kỳ vọng mất máu đáng kể trong phẫu thuật có thể ngăn cản việc sử dụng gây mê thần kinh. Kỹ thuật thần kinh gây ra phẫu thuật cắt bỏ giao cảm có thể dẫn đến hạ huyết áp nặng, đặc biệt là ở những bệnh nhân giảm thể tích.
- Bệnh lý đông cầm máu: Gây mê thần kinh và một số kỹ thuật gây tê vùng tương đối chống chỉ định cho bệnh nhân rối loạn đông máu, có thể là kết quả của thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống tiểu cầu, rối loạn y tế hoặc bất thường đông máu liên quan đến chấn thương của họ. Bệnh nhân có thể bị rối loạn đông máu do hạ thân nhiệt hoặc pha loãng máu từ các biện pháp hồi sức chấn thương ban đầu, hoặc do điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) tích cực ở những bệnh nhân có nguy cơ cao này. Kế hoạch chống đông sau phẫu thuật nên được phối hợp với bác sĩ phẫu thuật khi xem xét gây tê vùng.
- Kiểm soát đau sau phẫu thuật – RA có thể được đặt để kiểm soát đau sau phẫu thuật, ngay cả khi gây mê toàn thân được sử dụng cho phẫu thuật chính. Khối thần kinh tiêm đơn có thể giúp kiểm soát cơn đau cho vị trí hoặc trong giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức, nhưng nói chung, các kỹ thuật liên tục với ống thông khối thần kinh ngoài màng cứng hoặc ngoại biên được chỉ định. Bệnh nhân có một vị trí đau dữ dội có thể được hưởng lợi từ các kỹ thuật RA liên tục trong khi chờ phẫu thuật, để cải thiện khả năng vận động và giảm phản ứng giao cảm với cơn đau.
- Chấn thương thần kinh: Chấn thương chỉnh hình có thể gây tổn thương thần kinh, cần được ghi nhận trước phẫu thuật. Nếu xem xét gây tê vùng, khả năng che giấu tổn thương thần kinh liên quan đến chấn thương hoặc tổn thương thần kinh trong phẫu thuật do phẫu thuật nên được thảo luận với bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật.
- Đau garo: là một kích thích mạnh tăng theo thời gian và có thể vượt qua thần kinh ngoại biên cảm giác đầy đủ hoặc gây mê thần kinh. Ngoài 90 phút thời gian garo, có thể cần bổ sung opioid toàn thân hoặc gây mê toàn thân.
- Theo dõi trong phẫu thuật: Việc sử dụng siêu âm tim qua thực quản (TEE) có thể giúp hướng dẫn liệu pháp chất lỏng và có thể được sử dụng để theo dõi các hiện tượng tắc mạch liên quan đến gãy xương, các mảnh vụn từ vị trí của chân giả hoặc thanh nội tủy, và thuyên tắc không khí từ xoang tĩnh mạch mở. Gây mê toàn thân là cần thiết cho việc sử dụng TEE.
Việc đi sâu vào chi tiết gây mê cho từng vùng: gây mê cho chấn thương chi trên, gây mê cho chấn thương chi dưới, gây mê gãy xương đầu gối và cẳng chân, gây mê gãy xương chậu được nêu chi tiết ở một bài liên quan.
Tóm tắt và khuyến nghị: Gây mê có thể được yêu cầu cho các chấn thương chỉnh hình khác nhau, từ tổn thương riêng biệt, tương đối nhỏ đến đa chấn thương với xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc chấn thương liên quan.
- Việc lựa chọn kỹ thuật gây mê nên dựa trên các thủ tục theo kế hoạch và các yếu tố bệnh nhân.
- Gây mê toàn thân thường được ưu tiên cho những bệnh nhân không hợp tác, những người bị đa chấn thương nặng cấp cứu, những người cần thủ thuật trên nhiều vùng cơ thể và khi có chống chỉ định với gây tê vùng hoặc ngoại biên (ví dụ:, rối loạn đông máu).
- Hầu hết bệnh nhân bị chấn thương chỉnh hình không nhịn ăn và do đó có nguy cơ hít phải trong khi gây mê toàn thân; những bệnh nhân này cần được điều trị bằng cách đặt nội khí quản.
- Gây tê thần kinh ngoại biên có thể được sử dụng để gây mê và kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật, và như là một bổ sung cho gây mê toàn thân, cho phẫu thuật chi trên và chi dưới.
- Gây tê tuỷ sống, ngoài màng cứng hoặc kết hợp có thể được sử dụng cho phẫu thuật hông và chi dưới khác.
- Một số chấn thương chỉnh hình có liên quan đến các biến chứng cụ thể trong giai đoạn phẫu thuật, như sau:
- Thuyên tắc mỡ xảy ra với nhiều gãy xương và xương chậu dài. Hầu hết là cận lâm sàng, nhưng hội chứng thuyên tắc mỡ có thể xảy ra và thường gặp nhất với gãy xương đùi hai bên, trong quá trình doa, lấy trong tủy, và phẫu thuật chậm. Cần nghi ngờ thuyên tắc mỡ khi khởi phát đột ngột tình trạng thiếu oxy trong phẫu thuật và nhịp tim nhanh và có các triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân tỉnh táo.
- Hội chứng khoang có thể xảy ra với gãy xương chày và xương mác và, hiếm gặp hơn, với bán kính xa và gãy mắt cá chân. Khi khối thần kinh liên tục được thực hiện cho đau sau phẫu thuật, nên dùng dung dịch gây tê cục bộ loãng cho bệnh nhân có nguy cơ để tạo điều kiện đánh giá hội chứng khoang.
- Gãy xương có liên quan đến chấn thương trước phẫu thuật và phẫu thuật của các dây thần kinh gần vị trí gãy xương. Suy giảm thần kinh cần được ghi nhận trước phẫu thuật và thảo luận khi lên kế hoạch chặn dây thần kinh ngoại biên.
- Bệnh nhân bị gãy xương hông thường lớn tuổi, có bệnh đi kèm. Việc lựa chọn kỹ thuật gây mê cho những bệnh nhân này nên dựa trên quy trình theo kế hoạch và các yếu tố bệnh nhân. Lợi ích của gây tê vùng so với gây mê toàn thân đang gây tranh cãi.
- Đối với những bệnh nhân gây mê toàn thân hoặc gây mê thần kinh sẽ thích hợp cho phẫu thuật gãy xương hông, chúng tôi đề nghị gây mê thần kinh (Khuyến cáo IIC). Chúng tôi thường thích gây tê tủy sống liên tục và thực hiện gây tê ngoài màng cứng nếu chúng tôi dự định sử dụng ống thông ngoài màng cứng để giảm đau sau phẫu thuật.
- Gãy xương chậu thường liên quan đến các chấn thương chấn thương khác và có thể gây xuất huyết đe dọa tính mạng. Gây mê toàn thân thường được ưu tiên cho phẫu thuật kiểm soát tổn thương. Có thể cần truyền máu lượng lớn.
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn thực hành gây mê phẫu thuật an toàn theo các hướng dẫn quốc tế. Với một đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng gây mê giàu kinh nghiệm, cùng với các trang thiết bị hiện đại.
Leave a Reply