Gãy hai xương cẳng tay chiếm 15-20% các gãy xương ở vùng cẳng tay. Gặp ở mọi lứa tuổi. Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1 /3 trên, nắn chỉnh hình khó khăn.Điểu trị đa phần là mổ nắn chỉnh kết hợp xương. Tương ứng với vị trí xương gây nên chọn đường mổ hợp lý để thuận tiện cho phẫu thuật và tránh tạo thêm thương tổn.

Nhóm tác giả : ThS.Bs Nguyễn Trung Tuyên , ThS.Bs Nguyễn Hữu Mạnh, Bs Nguyễn Đức Phong

Ngày phát hành :

1. Giải phẫu xương cẳng tay

Cẳng tay có 20 cơ (kể cả cơ khuỷu) được các tác giả Pháp và Nga chia làm 3 vùng: trước (8 cơ), sau (8 cơ), ngoài (4 cơ)

Tuy nhiên các tác giả Mỹ và Anh chia lại thành 2 vùng định khu là vùng cẳng tay trước và vùng cẳng tay sau tương ứng với 2 ô cơ là ô cơ cẳng tay trước hay ô gấp, và ô cẳng tay sau hay ô duỗi ngăn cách nhau bởi xương quay, xương trụ, màng gian cốt và hai vách gian cơ trong và ngoài.

1.1 Các cơ ở vùng cẳng tay trước

Vùng cẳng tay trước tương ứng với ô cơ cẳng tay trước, có 8 cơ xếp thành 4 lớp:

Lớp nông có 4 cơ: Cơ sấp tròn: cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp cổ tay trụ
Lớp giữa có 1 cơ: cơ gấp nông các ngón tay.
Lớp sâu có 2 cơ: cơ gấp sâu các ngón tay, cơ gấp dài ngón cái.
Lớp sát xương có 1 cơ: cơ sấp vuông.

1.2 Các cơ vùng cẳng tay sau

Vùng cẳng tay sau chia thành 12 cơ xếp thành 2 lớp: lớp nông và lớp sâu.

Lớp nông có 7 cơ, phần lớn đi từ lồi cầu ngoài xương cánh tay xuông, chia thành 2 nhóm:

Nhóm ngoài gồm 3 cơ:

o Cơ cánh tay quay.

o Cơ duỗi cổ tay quay dài. o Cơ duỗi cổ tay quay ngắn.

Nhóm trong gồm 4 cơ thực sự thuộc cẳng tay sau:

Cơ duỗi các ngón tay

cơ duỗi ngón út

cơ duỗi cổ tay trụ

cơ khuỷu

Lớp sâu: có 5 nhóm cơ được các tác giả Pháp

xếp vào cẳng tay ngoài

cơ dạng ngón cái dài

cơ duỗi ngắn ngón cái

cơ duỗi dài các ngón

cơ duỗi ngón trỏ

cơ ngửa

2. Cơ chế chấn thương xương cẳng tay

Cơ chế trực tiếp: ngã dập cẳng tay xuống nến đất cứng, giơ tay đỡ đòn khi bị đánh… xương thường gãy ngang cả 2 xương ở cùng vị trí.

Cơ chế gián tiếp: ngã chống tay khuỷu duỗi làm 2 xương gây nên gãy chéo xoắn, gãy bậc thang. Hai xương thường gãy ở hai vị trí khác nhau, xương trụ gãy thấp, xương quay gãy cao.

Cơ chế hỗn hợp: vừa trực tiếp vừa gián tiếp, gây ra các kiểu gãy phức tạp: gãy 2 tẩng, gãy có mảnh thứ 3…..

3. Lâm sàng

Bệnh nhân đến với tình trạng đau, tay lành đỡ tay đau hoặc được sơ cứu nẹp cố định hoặc được treo tay

Cẳng tay sưng nề, biến dạng, có những trường hợp kèm theo có vết thương vùng xương gãy hoặc đẩu xương gãy lộ ra ngoài.

Có dấu hiệu lạo xạo xương (+), mất các mốc giải phẫu.

Chi lành ngắn hơn chi tổn thương do mất chiều dài tương đối và tuyệt đối.

Vận động:

+ Hạn chế vận động các động tác ở cẳng tay.

+ Tim các dấu hiệu tổn thương khác như tổn thương thần kinh mạch máu

4. Cận lâm sàng

Chụp X-quang: đánh giá trên 2 phim thẳng và nghiêng. Cả 2 đều để cẳng tay ở tư thế ngửa và lấy đủ các khớp hai đầu.

‘ Phim X-quang cho biết chính xác vị trí gãy, đường gãy và di lệch. Trên cơ sở đó ta có hướng điều trị.

5. Phân loại

Có nhiều cách phân loại dựa trên:

Gãy kín hay gãy hở.
Vị trí gãy: 1 /3 trên, 1 /3 giữa, 1 /3 dưới.
Da vùng gãy xây xát, ổ gãy phức tạp nhiều tầng hay nhiều mảnh rời.
Có di lệch chồng hoặc di lệch gập góc hay không

5.1 Phân loại theo OTA

Type I: gãy không di lệch xương trụ đơn thuần (A1), xương quay (A2) hoặc cả 2 (A3).

Type II: gãy di lệch xương trụ (B1), xương quay (B2), hoặc cả 2 (B3).

Type III: (C1) Gãy phức tạp xương trụ, gãy đơn giản xương quay, (C2) Gãy phức tạp xương

quay, gãy đơn giản xương trụ, (C3) Gãy phức tạp cả 2 xương

5.2 Phân loại AO

Gãy đơn giản ( A1) gãy xương trụ , xương quay không gãy , ( A2 ) gãy xương quay , xương trụ không gãy , ( A3) gãy cả 2 xương
gãy có mảnh rời : ( B1 ) gãy có mảnh rời xương trụ , xương quay không gãy , ( B2 ) Gãy có mảnh rời xương quay, xương trụ không gãy , ( B3 ) một xương gãy có mảnh rời , xương còn lại gãy đơn giản
gãy phức tạp: ( C3 ) Xương trụ gãy phức tạp xương quay gãy đơn giản , ( C2 ) xương quay gãy phức tạp, xương trụ gãy đơn giản , ( C3 ) gãy cả 2 xương phức tạp

5.3 Một số hình thái gãy 2 xương cẳng tay đặc biệt

Gãy trật Monteggia: gãy 1/3 trên xương trụ kèm trật khớp quay trụ trên.

Gãy Galeazzi :gãy 1/3 dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới.

6. Điều trị

6.1 Điều trị bảo tồn

6.1.1 chỉ định

Nắn kín và bó bột cánh-cẳng-bàn tay được chỉ định trong các trường hợp gãy không di lệch.

6.1.2 Phương pháp nắn bột

Tư thê cẳng tay:

Gãy 1 /3 trên cẳng tay để ngửa hoàn toàn.
Gãy 2/3 dưới cẳng tay để ngửa nhẹ (tư thế trung gian).

6.1.3 Phương pháp nắn

Kéo dọc theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết di lệch chồng thì nắn các di lệch bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.

Chụp X-quang kiểm tra sau khi bó bột. Nếu nắn tốt (di lệch đã nắn hết hoặc còn những di lệch chấp nhận được) có thể cho bệnh nhân về, hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cử động các ngón tay, vai, kê cao chi và tái khám bột theo thời gian quy định, Nếu nắn chưa tốt, có thể mở ra nắn lại lần thứ hai

6.1.4 Bất động

Bó bột cánh-cẳng-bàn tay khuỷu gập 90°.
Trong lúc bó bột vẫn phải duy trì lực kéo.
Bột ở tư thế trung gian (nửa sấp, nửa ngửa)
Giai đoạn đầu sau chấn thương cơ xung quanh ổ gãy sưng nề nhiều, nên bó bột rạch dọc hoặc rạch dọc mở cửa sổ nếu bệnh nhân có vết xây xát, để bột trong khoảng 1 tuần đấu.
Tuần thứ 2 khi phần mềm ổn định, bột lỏng không có khả năng giữ ổ gãy vững chắc nên bó bột tròn kín để giữ ổ gãy, tránh di lệch thứ phát.
Hẹn bệnh nhân khám lại nhiều lần để đánh giá khả năng liền xương và cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh các biến chứng như cứng khớp, hạn chế vận động khi bất động lâu ngày.Sau hai lần nắn mà vẫn không đạt yêu cầu nên chuyển phương pháp khác (mổ kết hợp xương).

Minh họa tư thế nắn chỉnh có khung

Điều trị bảo tồn thường có kết quả tốt ở các gãy xương ít di lệch, gãy 1 /3 dưới, gãy xương trẻ em

6.2 Điều trị phẫu thuật

6.2.1. Chỉ định

Gãy kín ổ gãy di lệch lớn không thể nắn chỉnh được
Gãy hở thân 2 xương cẳng tay.
Gãy Monteggia.
Gãy Galeazzi.

6.2.2 Điều trị cụ thể

Gãy thân 2 xương cẳng tay

Mục đích

Phẫu thuật nhằm mục đích nắn chỉnh lại chính xác và dùng dụng cụ KHX (như đinh, nẹp vít) để cố định xương gãy.
Thường chỉ định trong các trường hợp gãy có di lệch.

Phương pháp kết hợp xương thường dùng là:

Nẹp vít cho xương quay và xương trụ.

- Nẹp vít cho xương quay, đinh nội tủy cho xương trụ.
- Đinh metaizeau hoặc đinh nội tủy cả hai xương.

Đường mổ

Đường mổ xương quay:

+ Tư thế bệnh nhân + Gãy 1/3 trên:

Rạch đường trước ngoài (Henry).

Bộc lộ vào phần giữa cơ ngửa dài và khối cơ cánh tay quay, tránh làm thương tổn bó mạch thần kinh quay.

+ Gãy 1/3 giữa: có thể dùng đường rạch sau ngoài (Thompson) hoặc đường Henry, khi bộc lộ xương hướng ra trước tránh gây tụ máu.Tách gân cơ gan tay lớn và gân gấp riêng ngón cái.

+ Gãy 1/3 dưới: hai đường rạch thường sử dụng là đường Henry và đường phía sau ngoài.

Đường mổ Henry và phẫu tích sâu

Đường mổ xương trụ

đường mổ đi phía sau theo hướng từ mỏm khuỷu từ mỏm trâm trụ
bóc tách cân
tư thế bệnh nhân nằm ngửa , tay để ngang trước ngực co nhẹ nhàng

Chú Ý:

Các loại đinh thường cố định không vững chắc do đó cần bó bột tăng cường 1 tháng.

Trong các gãy xương hở, phẫu thuật chú ý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng bó bột, cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xương tối thiểu để giữ trục xương đổng thời bó bột tăng cường. Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên trong.

Gãy hai xương cẳng tay: chẩn đoán và điều trị