Kỹ thuật thay khớp vai bán phần

Thay khớp vai bán phần được thực hiện để thay thế một phần của khớp vai bị tổn thương hoặc thoái hóa. Thay khớp vai bán phần được thực hiện bằng cách loại bỏ các bộ phận bị tổn thương, ví dụ như bó cơ hoặc mô mềm xung quanh khớp, sau đó sử dụng các bộ phận nhân tạo để thay thế phần bị tổn thương. Bài viết này, chúng tôi cung cấp cho bạn đọc thông tin kiến thức liên quan đến thay khớp vai bán phần.

Tác giả: PGS.TS Trần Trung Dũng

1. Đại cương thay khớp vai bán phần

Thay khớp vai nhân tạo bán phần là thay thế một phần của khớp vai mà cụ thể là thay thế phần đầu trên xương cánh tay bằng bộ phận già là kim loại, trong đó phần ổ chảo xương cánh tay vẫn còn nguyên vẹn. Dựa vào đặc điểm cấu tạo mà chia khớp vai bán phần thành 2 loại chính đó là: khớp vai bán phần chỉ tái tạo bề mặt khớp và khớp vai bán phần cỏ chuôi. Thay khớp vai bán phần có chuôi là phương pháp được biết đến từ lâu trong đấy phần chỏm xương cánh tay được thay thế bằng một chỏm cầu kim loại và có phần chuôi được cố định vào trong lòng ống tủy xương cánh tay, như vậy loại khớp này có thể bù vào phần chiều dài xương cánh tay bị tổn thương. Khớp vai thay thế bề mặt tức là chỉ phần chỏm xương cánh tay được thay thế bằng một chỏm cầu, không có sự can thiệp vào phần cổ hay thân xương cánh tay. Tùy thuộc vào thương tổn của bệnh nhân mà bác sĩ sẽ chỉ định từng loại khớp cho phù hợp.

2. Chỉ định và chống chỉ định

2.1. Chỉ định

2.1.1. Gãy phức tạp đầu trên xương cánh tay

• Gãy đầu trên xương cánh tay 3, 4 mảnh. Theo phân loại Neer (1970) nhóm 4, 5, 6.
• Gãy đầu trên xương cánh tay tổn thương > 40% mặt khớp.
• Gãy Neer 3 ở bệnh nhân lớn tuổi và loãng xương.
• Gãy cổ phẫu thuật gãy nhiều mảnh nhỏ không thể kết hợp xương.

2.1.2. Viêm thoái hóa chỏm xương cánh tay

• Viêm thoái hóa đầu trên xương cánh tay giai đoạn 3,4

2.1.3. U đầu trên xương cánh tay

Trong một số trường hợp u đầu trên xương cánh tay gây phá hủy xương đầu trên xương cánh tay.

2.2. Chống chỉ định

• Gãy xương hở
• Rối loạn tâm thần
• Bệnh lý nội khoa chống chỉ định gây mê hồi sức
• Tổn thương phần mềm nặng
• Gãy nhiều xương, nhiều vị trí trên cùng một tay
• ác bệnh lý mạn tính giai đoạn cuối.
• Bị liệt đám rối cánh tay cùng bên hoặc liệt nửa người cùng bên.
• Gãy xương bệnh lý đầu trên xương cánh tay (không do loãng xương.)

3. Đánh giá bệnh nhân trước mổ

Thăm khám bệnh nhân tỉ mỉ, chú ý đến nguyên nhân gây gãy xương, xem xét các bệnh lý liên quan, thăm khám đánh giá tổn thương thần kinh, đặc biệt là thần kinh nách (tỉ lệ gặp khoảng 36% và khoảng 90% tổn thương tự phục hồi sau 4 tháng).

– Bệnh nhân cần được chụp X-quang 03 tư thế, nếu cần nên chụp CT scanner đề đánh giá mức độ tổn thương bề mặt chỏm xương cánh tay, đánh giá tổn thương xương của ổ chảo.

– Đo chiều dài tương đối của xương cánh tay bên lành và bên bị tổn thương.

Bệnh nhân được dùng kháng sinh điều trị trước phẫu thuật, dùng thuốc giảm phù nề, nhịn ăn một ngày trước mổ, vệ sinh, giải thích kỹ thuật mổ, làm đầy đủ thủ tục, ký cam đoan, đo chiều dài tương đối của xương cánh tay bên lành.

4. Kỹ thuật mổ

4.1. Chuẩn bị bệnh nhân

4.1. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên

•  Tư thế bệnh nhân:

–  Bệnh nhân nằm ngửa, phần thân mình được cố định vững vào bàn phẫu thuật và tạo với mặt phẳng ngang một góc 45->600.

Cánh tay bên phẫu thuật cần được để ra ngoài bàn phẫu thuật để giúp cho thao tác xoay ngoài và xoay trong phẫu thuật được dễ dàng.

•  Vị trí phẫu thuật viên (PTV):

– PTV chính và phụ một đứng cùng bcn với bên cần phẫu thuật

– PTV chính đứng về phía dưới vai, người phụ thứ nhất đứng ngang vai bệnh nhân

– Phụ thứ hai đứng bên đối diện người phụ thứ nhất, người phụ dụng cụ đứng đối diện bên với PTV chính.

4.2. Vô cảm

–  Gây mê toàn thân là tốt nhất, có thể gây tê vùng.

4.3. Các thì của phẫu thuật

4.3.1. Đường mổ và cách xử trí mảnh vỡ củ lớn, củ bé xương cánh tay

• Đánh dấu mỏm trên lồi cầu trong và trên lồi cầu ngoài

• Đường mổ theo rãnh Delta ngực từ ngay bờ dưới điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa xương đòn, dài 10-> 15 cm.

• Phẫu tích qua rãnh Delta ngực bộc lộ vùng gãy đầu trên xương cánh tay.

4.3.2.   Xác định và cách xử trí mảnh vỡ củ lớn, cù bẻ xương cánh tay

– Dùng elevator đầu tù bây và xác định mảnh gày của củ lớn và củ bé xương cảnh tay. Trong kiểu gãy 4 mảnh ( neer type 4) thì củ bé xương cánh tay cùng với điểm bám của gân dưới vai thường liên quan đến một mảnh gãy. Do vậy kiểm soát củ bé xương cánh tay có thể đạt được bằng cách xác định củ xương có gân dưới vai ở phía trước và ngay sau gân quạ cánh tay và đầu ngắn gân nhị đầu.

– Khâu sợi chỉ chờ số 1 (siêu bền) một đầu sợi ở phía trên và đầu một sợi ở phía dưới qua phần gân dưới vai bám vào củ bé.

– Đánh trật khớp vai hoặc tách giữa các mảnh gãy để xác định mảnh vỡ của bề mặt khớp chỏm xương cánh tay.

– Dùng kẹp lấy bỏ mảnh vỡ của bề mặt chỏm xương cánh tay và các mảnh vỡ nhỏ.

– Xác định củ lớn xương cánh tay: Thường nằm phía sau của khớp vai, thông thường củ lớn xương cánh tay là nơi có vỏ xương cứng mỏng vậy nên phải cẩn thận trong thao tác để tránh gây vỡ.

Khâu 02 chỉ chờ qua chỗ bám của gân chóp xoay vào củ lớn xương cánh tay.

Các sợi chỉ chờ sẽ giúp cho dễ dàng kiểm soát củ lớn, và giúp cho quá trình cố định cả củ lớn và củ bé xương cánh tay.

4.3.3.   Xác định và chuẩn bị thân xương cánh tay

– Sau khi đã đạt được sự kiểm soát được củ lớn và củ bé xương cánh tay, tiến hành bộc lộ đầu trên, xác định thân xương cánh tay.

– Tiến hành roa lòng ống tủy xương cánh tay nhẹ nhàng tăng dần, tránh thô bạo có thể gây gãy xương vì đa phần bệnh nhân có loãng xương. Đường kính của lòng ống tuỷ roa sẽ tương ứng với đường kính của chuôi xương cánh tay.

Roa ống tuỷ tới khi đặt được đường kính roa lớn nhất mà mũi roa có thể đi trong lòng ống tuỷ không khó khăn. Thường chọn đường kính chuôi cánh tay thật nhỏ hơn đường kính của roa ống tuỷ, tránh chọn đường kính của chuôi xương cánh tay thật quá nhỏ điều này có thể gây ra chuôi cánh tay vẹo trong hoặc vẹo ngoài

4.3.4.   Lựa chọn chuôi và chỏm cánh tay thay thế

– Thường lựa chọn đường kính chuôi cánh tay thử nhỏ hơn đường kính của roa ống tuỷ, tránh chọn đường kính của chuôi xương cánh tay quá nhỏ điều này có thế gây ra chuôi cánh tay vẹo trong hoặc vẹo ngoài. Chỏm xương cánh tay vỡ thường có dạng hình trứng với một đường kính nhỏ và một đường kính lớn hơn. Chọn kích thước của chỏm  xương cánh tay nhân tạo tương ứng với đường kính nhở của chỏm xương cánh tay vỡ, tránh chọn đường kính quá lớn sẽ dẫn tới mất đồng nhất với củ lớn và củ bé

4.3.5.   Vị trí của khớp nhân tạo

– Sử dụng khung định vị, xác định trục xương cánh tay với tư thế khuỷu vuông góc, cẳng tay ngừa và góc ngả sau của cổ, thân xương cánh tay trong khoảng 20″ – 30″

– Đánh dấu các chỉ số về kích thước chỏm, vị trí góc nghiêng và chiều dài của stem trong thân xương cánh tay với dụng cụ thử

– Tiến hành đo xác định chiều cao thân xương cánh tay dựa vào mốc là điểm trên lồi cầu trong và điểm trên lồi cầu ngoài (dựa trên số đo chiều dài của tay lành). Từ đó xác định chiều dài phần chuôi trong thân xương cánh tay.

Tiến hành khoan 2 lồ đường kính khoảng 2mm ở mặt trước ngoài thân xương cánh tay cách ổ gãy khoảng 1 cm và 2 lỗ cách nhau í cm (2 lỗ này dùng để luồn chỉ chở sau này dùng đề khâu cố định điểm bám chóp xoay, bao khớp phía trước và gân cơ dưới vai)

Lắp nút chặn ống tuỷ, tiến hành bơm xi măng lòng ống tủy. Lắp chuôi, chòm và điều chỉnh góc cồ chỏm theo thông số và vị trí đã đánh dấu

4.3.6. Nắn chỉnh và cổ định củ xương cánh tay

– Cố định mấu động lớn, mấu động bé, các mảnh xương gãy lớn + ghép xương vào vị trí đầu trên xương cánh tay quanh chuôi theo giải phẫu bằng chỉ siêu bền.

– Xương ghép nằm dọc theo trục của đường gãy, thúc đẩy quá trình liền xương của cù lớn và củ bé với thân xương cánh tay.

– Nhiều nghiên cứu cho thấy việc cố định vững chắc và phục hồi tốt giải phẫu giúp cho việc tập phục hồi chức năng và liền xương tốt hơn. Từ đó đem đến kết quả phẫu thuật tốt hơn.

 

– Đặt dần lưu vết mổ.

– Khâu phục hồi cân cơ và da theo từng lớp giải phẫu.

Nguồn tác giả