Cùng với sự phát triển nhanh chóng của ngành chấn thương chỉnh hình, sự phát triển của nội soi khớp vai có những bước tiến vượt bậc từ đó giúp cho việc điều trị các tổn thương hiệu quả, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân.
1. Đại cương về phẫu thuật nội soi khớp vai
Phẫu thuật nội soi khớp là một trong những tiến bộ lớn nhất của chuyên ngành chấn thương chỉnh hình thế kỷ trước. Năm 1919 giáo sư người Nhật Kenji Takagi đà thực hiện ca nội soi khớp gối đầu tiên. So với nội soi khớp gối thì phẫu thuật nội soi khớp vai khớp điểm phát triển chậm hơn khi năm 1931 sau khi thăm khám bằng nội soi 25 khớp vai tử thi, Burman – Phẫu thuật viên người Mỹ đã có những báo cáo đầu tiên về nội soi khớp vai. Năm 1965, ca lâm sàng đầu tiên của phẫu thuật nội soi khớp vai mới được được tả bới bới Andren. Wiley và Order năm 1980 sau khi nội soi khớp vai của bệnh nhân bị cứng khớp vai và các rối loạn khác.
Watanabe và cộng sự đã mô tả chi tiết vị trí và cách sử dụng các ngõ trước và sau, đồng thời công bố các báo cáo đầu tiên nội soi chẩn đoán về gãy xương sụn, xác định và giải quyết vấn đề lỏng khớp, đánh giá mức độ tổn thương của viêm khớp dạng thấp, xác định tổn thương gân nhị đầu và sụn viền ổ chảo.
Từ năm 1980, có hàng loạt nghiên cứu chẩn đoán và điều trị cũng như đánh giá kết quả. Sự hiểu biết về những rối loạn của khớp vai cũng như cách điều trị chúng đã có những tiến bộ đáng kể trong vài thập kỷ qua nhờ kết quả của nội soi khớp vai phát triển nhanh chóng từ chân đoán đến dụng cụ phẫu thuật và bây giờ là kỹ thuật can thiệp tái tạo. Nó có thể được sử dụng để chẩn đoán và xử lý trật khớp vai tái diễn, hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, bệnh của chóp xoay, trật khớp cùng đòn, viêm khớp cùng đòn, rách gân nhị đầu và sụn viền, tái tạo dây chằng quạ đòn, gãy xương và chấn thương mô mềm khác vùng khớp vai, cũng như một loạt các phẫu thuật cho khớp vai mất vững, sửa chữa Bankart, sửa chữa bao khớp, và thủ thuật Latarjet thực hiện bởi nội soi. Với khớp vai mất vững, thường do rách bao khớp và sụn viền, hoặc bao khớp bị giãn quá mức cũng có thể phục hồi bằng nội soi khớp. Với phẫu thuật mổ mở, sự căng giãn của bao khớp không thế điều chỉnh chính xác được. Các kỹ thuật nội soi mới hơn nhằm loại bỏ sự giãn quá mức của bao khớp bằng khâu gấp nếp bao khớp, hoặc làm co rút bao khớp do tác dụng của nhiệt hoặc laser.
Phương pháp phẫu thuật giải phóng chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai lần đầu tiên được thực hiện bởi Harvard Ellman năm 1985, hiện nay được coi là phẫu thuật nội soi thường quy. Tổn thương mới mà trước đây chưa được chẩn đoán đã được chi tiết hóa và phân loại rõ ràng giúp mở rộng chẩn đoán phân biệt trước một tình trạng đau của khớp vai. Một ví dụ là tổn thương SLAP (rách sụn viền trên phía trước và sau) được mô tả bởi Steve Snyder trong các vận động viên thể thao, hay sự cọ xát của chóp xoay chống lại mặt sau trên của sụn viền khi vai dạng và xoay ngoài, một hiện tượng được mô tả bởi Walch vào năm 1991. Nhiều biển thể như phức hợp Buford và biên của gân nhị đầu được công nhận là một thực thế giải phẫu.
Phẫu thuật nội soi Weaver-Dunn, ghép xương và cố định xương gãy vùng vai có nội soi hỗ trợ đà được phát triển gần đây. Tuy nhiên bất lợi là tý lệ biến chứng cao hơn trong khi phẫu thuật thực hiện phúc tạp hơn nên không được phổ biến.
2. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Khám lâm sàng và xét nghiệm trước mổ đầy đủ và cụ thể để xác định mức độ tổn thương, các thương tổn phối hợp và bệnh kèm theo đổ có dự phòng hợp lý.
- Giải thích gia đình và bệnh nhân rõ ràng đầy đủ để họ hiểu tình trạng bệnh tật và yên tâm điều trị.
- Trước ngày mổ bệnh nhân nhịn ăn uống vệ sinh vùng mổ sạch sẽ, bác sĩ khám lại và đánh dấu vùng mổ.
- Trước khi gây mê xem lại hồ sơ trước mổ, treo phim ở vị trí dễ dàng quan sát khi phẫu thuật và xem lại phim lần nữa đồng thời xác định lại bên cần phẫu thuật tránh nhầm lẫn.
- Sau khi đã gây mê cần khám lại dưới gây mê để đánh giá chính xác thương tổn hơn và để có chiến thuật phẫu thuật hợp lý.
2.2. Thiết kế phòng mổ
-
- Hình 1. Thiết kế phòng mổ nội soi vai
- Đủ không gian, thoáng mát sạch sẽ, một chiều.
- Thiết kế vị trí bàn mổ, vị trí của phẫu thuật viên, dụng cụ viên, cũng như trang thiết bị phục vụ cho nội soi thích hợp, sao cho quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi nhất.
- Bàn đựng máy nội soi, máy nội soi, máy đo huyết áp đặt ở vị trí thuận lợi, dễ dàng quan sát trong quá trình phẫu thuật để có thể điều chỉnh khi cần thiết.
2.3. Gây mê
- Xác định lại vùng phẫu thuật trước gây mê, và khám mê trước mổ phát hiện các bệnh kèm theo để có chiến lược gây mê phù hợp.
- Thường dùng gây mê nội khí quản tránh ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân, đồng thời kiểm soát huyết áp tốt.
- Gây tê vùng thường ít dùng vì tư thế phẫu thuật gây khó chịu cho bệnh nhân, bệnh nhân tỉnh nên lo lắng, đôi khi bệnh nhân vận động ảnh hưởng thao tác của phẫu thuật viên và khó kiểm soát được huyết áp của bệnh.
3. Dụng cụ dùng trong nội soi khớp vai
Để nội soi khớp vai thì cần những dụng cụ thông thường cho cuộc phẫu thuật nội soi chung, ngoài ra tủy vào thương tổn đặc trưng của khớp vai mà cần các dụng cụ phẫu thuật chuyên biệt giúp cho phẫu thuật diễn ra thuận lợi. Dưới đây là một số dụng cụ cơ bản của phẫu thuật nội soi khớp vai.
3.1. Optic nội soi
Thường dùng optic có đường kính 4mm và góc nghiêng là 30 độ. Tuy nhiên trong một số trường hợp optic 70 độ lại giúp trường quan sát tốt hơn như quan sát vùng trước của ổ chảo để sửa chữa tổn thương Bankart.
3.2. Shaver
Giúp làm sạch phần mềm trong khớp.
3.3. Arthrocare
Giúp đốt dọn phần mềm trong khớp và cầm máu.
3.4. Mài xương
Tổn thương hẹp khoang dưới mỏm cùng vai khá thường gặp trong chỉ định nội soi khớp vai. Mài xương giúp mài sạch tổ chức thoái hóa chủ yếu của mặt trước ngoài mỏm cùng vai góp phần làm rộng khoang dưới mỏm cùng vai tránh tổn thương gân chóp xoay thứ phát.
3.5. Cây chuyển đổi
Có vai trò tạo thuận lợi mỗi khi cần đổi ngõ hoặc cần tạo thêm ngõ vào mới theo phương pháp từ trong ra ngoài.
3.6. Troca
Có hai phần, phần lòng Troca giúp xuyên qua phần mềm định hướng vào khớp, còn phần ống Troca giúp đưa optic vào quan sát trong khớp, đồng thời còn là nơi nước ra vào khớp.
3.7. Troca nhựa
Giúp làm rộng ngõ vào, đưa dụng cụ nội soi và khâu buộc chi neo được thuận lợi. Có nhiều đường kính khác nhau cho phẫu thuật viên lựa chọn hay dùng đường kính 6mm và 8 mm.
3.8. Bay
Trong rách sụn viền thỉ sụn viền thường bị phần mềm xung quanh co kéo và dính vào thành ổ chảo. Bay có tác dụng tách sụn viền ra khỏi cấu trúc lân cận tạo điều kiện thuận lợi để đưa sụn viền về đúng vị trí giải phẫu.
3.9. Dụng cụ cặp phần mềm
Phần mềm khớp vai khi bị tổn thương thường bị co rút vì thế sau khi giải phóng cần phải có dụng cụ cặp phần mềm kéo chúng về đúng vị trí giải phẫu để khâu cổ định chúng vào vị trí giải phẫu.
3.10. Dụng cụ khâu phần mềm
Giúp chỉ khâu xuyên qua phần mềm để có thể cố định phần mềm vào neo chỉ.
3.11. Cây đẩy chỉ
Giúp đẩy nơ chỉ từ bên ngoài vào bên trong đồng thời giúp nơ chỉ thít chặt hơn để cố định vững chắc phần mềm.
3.12. Kéo cắt chỉ
Dùng để cắt chỉ trong khớp.
3.13. Cây thăm
Dùng để thăm dò các cấu trúc trong khớp
Kết luận
Phẫu thuật nội soi khớp nói chung và phẫu thuật nội soi khớp vai nói riêng ngày càng phát triển cả về công cụ phẫu thuật, vật liệu dùng trong phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật giúp các tổn thương vùng khớp vai ngày càng được ưu tiên mô nội soi. Tuy nhiên để đạt được hiệu quả tối đa thì cách sắp xếp, bố trí phòng mổ, việc chọn tư thế phù hợp với từng tổn thương và sở thích của phẫu thuật viên, chọn ngõ vào chính xác là điều vô cùng quan trọng. Hiểu được vấn đề này yêu cầu mỗi phẫu thuật viên nội soi khớp vai cần đầu tư thời gian và cẩn thận tỉ mỉ thực hiện các bước của quy trình trên từ đó nâng cao kết quả điều trị.
Leave a Reply