Cùng với sự phát triển nhanh chóng của ngành chấn thương chỉnh hình, sự phát triển của nội soi khớp vai có những bước tiến vượt bậc từ đó giúp cho việc điều trị các tổn thương hiệu quả, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Phần đại cương và lịch sử về nội soi khớp giúp chúng ta có một cái nhìn bao quát.
1. Tư thế phẫu thuật nội soi khớp vai
Phẫu thuật nội soi khớp vai an toàn và dễ dàng liên quan mật thiết tới việc đặt tư thế bệnh nhân và xác định ngõ vào thật chính xác. Có một vài biển thể nhưng hầu hết các phẫu thuật viên đều chọn một trong hai tư thế là nằm nghiêng kéo tay hoặc tư thế “ghế ngồi bãi biển”. Việc lựa chọn tư thế nào bị ảnh hưởng bởi thói quen của phẫu thuật viên trong quá trình được đào tạo nội soi vai, tiên lượng khả năng phải chuyển sang mổ mở, nguồn nhân lực phụ giúp phẫu thuật và các trang thiết bị hỗ trợ cỏ sẵn thuận lợi cho việc chọn một trong hai tư thế như khung treo tay, bàn mổ linh động…
1.1. Nằm nghiêng kéo tay (Lateral Decubitus Position)
1.1.1. Kê tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa để thực hiện quá trình gây mê.
- Phối hợp phẫu thuật viên, phụ phẫu thuật và gây mê đảm báo hai nhân viên gây mê ở đầu bệnh nhân (một người giữ đầu bệnh nhân xoay theo tư thế, một người kiểm soát ống thở, đường truyền dịch…), một người ở vai, một người ờ hông, một người ở chân, xoay bệnh nhân đồng thời theo hiệu lệnh.
- Bệnh nhân được nằm nghiêng ngả sau khoảng 25-30 để ổ chảo song song với mặt đất.
- Đầu nằm trên vòng gối mềm, cố định an toàn vào bàn mổ. Các dây theo dõi, ống thở, dịch truyền được cố định an toàn và không gây cản trở phẫu trường
- Tay phẫu thuật được bọc trong bao kéo tay sao cho cánh tay dạng khoảng 25-35 độ và nghiêng về phía trước khoảng 15 độ rồi treo trên khung kéo, đồng thời kéo khoảng 3-5 kg tùy cân nặng bệnh nhân.
- Hai cục kê mềm đặt đúng vị trí: Phía trước tì vào gai chậu trước, phía sau tì vào vùng thắt lưng chậu, cố định vững chắc.
- Chân dưới co, chân trên duỗi, kê gối giữa hai chân.
- Cổ định thân bệnh nhân an toàn vào bàn mổ.
- Đệm lót bằng vải mềm các vùng nhô xương của bệnh nhân với bàn mổ như tay không phẫu thuật, nách, gai chậu, gối, mắt cá chân.
1.1.2. Uu điểm
- Tạo lối vào phía sau dễ dàng.
- Cố định tay bằng dụng cụ treo nên không cần nhiều phụ mổ, đồng thời lực kéo làm tăng khoảng không gian trong khớp vai, dễ bộc lộ tổn thương rách sụn viền.
- Không làm tăng nguy cơ hạ áp và nhịp tim chậm.
- Tưới máu não tốt hơn.
- Thuận lợi khi cần mổ mở can thiệp vào khoang dưới mỏm cùng vai.
- Quan sát tốt khoảng không gian trong khớp và khoang dưới mỏm cùng vai.
1.1.3. Nhược điểm
- Cần dụng cụ nâng tay.
- Bệnh nhân phải nằm nghiêng và kéo tay nguy cơ giãn quá mức khớp vai và tiềm tàng nguy cơ tổn thương thần kinh và mô mềm.
- Khó khăn khi can thiệp vào vùng trước vai và cần phải kê lại tư thế, trải lại cho bệnh nhân khi càn phải chuyển sang mổ mở cần thiệp vào khớp vai.
- Tăng nguy cơ tổn thương thần kinh nách và thần kinh cơ bì khi vào ngõ trước dưới.
- Tay luôn có xu hướng xoay trong nên tiềm tàng nguy cơ hạn chế xoay ngoài,
1.2. Tư thế Ghế ngồi bãi biển (Beach chair)
1.2.1. Kê tư thế
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, ra sát cạnh ngoài của bàn bên và tổn thương sao cho khớp cùng chậu tương ứng với khớp nối của bàn mổ.
- Cố định đầu bệnh nhân sao cho cột sống cổ thẳng.
- Kê một gối dưới khoeo của bệnh nhân sao cho cẳng chân hợp với đùi một góc khoảng 30 độ.
- Từ từ nâng phần đầu bàn mổ lên cao sao cho hai đùi hợp với thân mình một góc khoảng 70-80 độ.
- Cố định vững thân bệnh nhân vào bàn mổ.
- Đệm lót bằng vải mềm vào các vùng tì đè.
- Cố định ống nội khí quản đảm bảo an toàn.
1.2.2. Ưu điểm
- Nhanh, dễ thực hiện, tiết kiệm do không cần khung treo tay.
- Thuận lợi cho gây mê.
- Khám và nâng khớp vai dễ dáng dưới gây mê
- Chuyển đổi sang mổ mở dễ dàng không cần xoay trở tư thế, không cần trải toan lại.
- Sờ các mốc xương dễ dàng, tạo ngõ vào dễ.
- Tránh các biến chứng do co kéo: Đám rối cánh tay, thần kinh bì…
- Quan sát cấu trúc giái phẫu tự nhiên.
- Tiếp cận phía trước dễ hơn.
1.2.3. Nhược điểm
- Nguy cơ hạ huyết áp tư thế và chậm nhịp tim
- Dễ tổn thương thần kinh vùng mặt và cột sổng cố do đệm lót khi cố định đầu bệnh nhân không tốt.
2. Ngõ vào chính trong nội soi khớp vai
Chọn ngõ vào chính xác là cần thiết để có thể quan sát tối ưu trong nội soi khớp vai, đua dụng cụ vào đúng vị trí mong muốn. Việc xác định các ngõ vào được trợ giúp bởi các mốc xương dưới da có thể sờ thấy được và được đánh dấu trước khi phẫu thuật.
Các mốc giải phẫu hay dùng là:
- Đầu ngoài xương đòn.
- Khớp cùng vai đòn.
- Mỏm cùng vai, đặc biệt là góc sau ngoài.
- Mỏm quạ.
- Gai vai.
Điểm đánh dấu mốc xương được xác định cẩn thận bằng sờ và đánh dấu trên bề mặt da bằng bút không xóa trước mổ. Vị trí ngõ vào dự kiến được tham chiếu từ các điểm đánh dấu mốc xương này và được vẽ lên bề mặt da sau đó từ điểm đánh dấu trên bề mặt da này dùng trợ cụ phẫu thuật như kim tủy sống và camera soi trong khớp đi qua ngõ sau để xác định ngõ vào khớp.
2.1. Ngõ vào nội soi khớp vai
2.1.1. Ngõ sau
- Ngõ vào chính, sử dụng rộng rãi nhất trong nội soi khớp vai, luôn luôn được xác định đầu tiên làm tiền đề để xác định các ngõ vào khác.
- Cho phép quan sát gần như toàn bộ khớp vai: sụn viền ổ chảo, bao khớp phía sau và phía trước, mật khớp của gân cơ chóp xoay, phía sau trên của chỏm xương cánh tay, gân nhị đầu, dây chằng ổ chảo cánh tay…
- Điểm ngoài da được xác định bằng điểm nằm dưới 2 cm và vào trong 1 cm so với góc sau ngoài mỏm cùng vai, qua một điểm mềm có thể sờ nắn phía sau khớp, nơi ngăn cách cơ dưới gai và cơ tròn bé.
- Sau khi rạch da nhỏ từ điểm trên, chọc trocar hướng về phía mỏm quạ qua bao khớp vai phía sau vào trong khớp.
Việc đặt sai vị trí hoặc lệch hướng tiềm ẩn nguy cơ tổn thương chỏm xương cánh tay, ổ chảo, thần kinh nách, thần kinh trên vai, động mạch mũ cánh tay sau, mô mềm xung quanh. Đồng thời tạo khó khăn cho việc xác định các ngõ vào khác.
2.1.2. Ngõ trước
- Từ điểm ngoài da nằm giữa mỏm quạ và mỏm cùng vai chọc kim hướng vào khớp vai xuyên qua khoảng gian chóp xoay dưới sự hỗ trợ của camera qua ngõ sau.
- Qua ngõ này, với camera quan sát từ ngõ sau chúng ta có thể can thiệp vào gân nhị đầu, sụn viền trước, gờ ổ chảo, bao khớp trước trên, mặt khớp gân chóp xoay.
- Nếu đưa camera qua ngõ này chúng ta sẽ thấy sụn viền ổ chảo phía sau, phía trước trên chỏm xương cánh tay, mặt khớp gân dưới gai, bao khớp sau và điểm bám tận của gân nhị đầu.
- Nguy hiểm: TK cơ bì và tĩnh mạch đầu
2.1.3. Ngõ trước dưới (Midanterior –MA)
- Ngõ này thích hợp để đưa dụng cụ như mũi khoan và chỉ neo vào gờ ô chảo phía trước để sửa chữa tổn thương Bankart, cũng như để khâu bao khớp phía trước và trước dưới.
- Điểm vào được xác định bên ngoài 1,5 cm và xuống dưới 1,5 cm so với mỏm quạ.
2.1.4. Ngõ trước trên (Anteriorsuperior-AS)
- Giúp quan sát gờ và cổ ổ chảo phía trước (Sửa chữa tổn thương Bankart), bờ trên gân cơ dưới vai nơi bám vào củ bé, bao khớp sau trên, sụn viền, và ổ chảo.
- Ngõ này nằm bên ngoài góc trước ngoài mỏm cùng vai 1 cm.
2.1.5. Ngõ trước ngoài (Anteriorlateral-AL)
- Giúp đưa dụng cụ vào phía sau mỏm quạ và phía trước, sau, trên của gân dưới vai để giải phóng gân dưới vai.
- Vị trí vào ở phía trước lcm và ra ngoài 1-1,5 cm so với góc trước ngoài của mỏm cùng vai.
2.1.6. Ngõ ngoài mỏm quạ (Lateral coracoids – LC)
- Cho phép đưa dụng cụ vào củ nhỏ xương cánh tay để sửa chữa thương tổn của gân dưới vai.
- Bên ngoài đỉnh mỏm quạ 1-1,5 cm và đưa dụng cụ hướng vào phía củ nhỏ xương cánh tay.
2.1.7. Ngõ sau ngoài (Posteriorlateral –PL hay Port of Wimington)
- Tạo điều kiện đưa neo vào viền sau trên ổ chảo sửa chữa sụn viền.
- Ngõ này có thể đi qua gân dưới gai.
- Tại vị trí cách 1,5 cm trước và ra ngoài 1,5 cm so với góc sau ngoài của mỏm cùng vai.
2.1.8. Ngõ sau dưới (Posteriorinferior-PI)
- Giúp đưa dụng cụ vào xử lý bao khớp phía sau.
- Vị trí cách 2cm phía dưới và ra ngoài 1 cm so với ngõ sau.
- Nguy cơ tổn thương thần kinh nách.
2.2. Các ngõ vào khoang dưới mỏm cùng vai
Hình 4. Khớp vai P của bệnh nhân nằm ở tư thế LDP với các ngõ vào khoang dưới mỏm cùng vai
MA Midanterior; AL: anterolateral ; AS Anteriorsuperior; PL: posterolateral; PI Posteriorinferior P: Posterior; A: Anterior; LC Lateral coracoids
2.2.1. Ngõ sau (Posterior – P)
- Ngõ quan trọng giúp đưa dụng cụ vào xử lý màng hoạt dịch phía sau, chóp xoay, mỏm cùng vai và củ lớn xương cánh tay
- Vị trí trên da tương ứng vị trí ngõ sau vào khớp vai.
- Sau khi qua da đưa trocar hướng về phía khoang dưới mỏm cùng vai.
- Qua đó chúng ta có thể quan sát được toàn bộ không gian dưới mỏm cùng vai, khớp cùng đòn, dây chằng quạ đòn, gân nhị đầu ở ngoài khớp…
2.2.2. Ngõ ngoài khoang dưới mỏm cùng (Lateral Subacromial (LSA))
- Quan sát thấy gân trên gai và dưới gai hòa nhập vào nhau và bám vào củ lớn xương cánh tay, khớp cùng đòn, phía trước mỏm cùng vai và màng hoạt dịch phía sau.
- Vị trí ờ ngoài 2,5 -3 cm và ra sau 0-1 cm so với góc trước ngoài của mỏm cùng vai.
2.2.3. Ngõ trước ngoài khoang dưới mỏm cùng (Anterolateral Subacromial (ALSA))
- Vị trí xác định tương tự như ngõ AL vào khớp vai nhưng hướng về phía khoang dưới mỏm cùng vai.
- Khi ở phía trước khoang dưới mỏm cùng vai giúp chúng ta quan sát gân nhị đầu ở ngoài khớp, mặt hoạt dịch gân dưới vai và cú bé
- Đưa dụng cụ vào có thể giải phóng hay khâu gân dưới vai, tạo hình mỏm quạ…
- Vị trí ở khoảng 1 cm phía trước và ra ngoài 1-1,5 cm so với góc trước ngoài của mỏm cùng vai.
2.2.4. Ngõ trước khoang dưới mỏm cùng (Anterior Subacromial-ASA)
- Điểm vào tương tự như ngõ trước vào khớp vai nhưng hướng về khoang dưới mỏm cùng vai.
- Giúp quan sát khoang dưới mỏm cùng vai nhưng thường dùng để kiếm soát quá trình khâu.
2.2.5. Ngõ sau ngoài khoang dưới mỏm cùng (Posterolateral Subacromial (PLSA))
- Ngõ chính để xử lý bệnh lý rách chóp xoay
- Nhìn thấy khoảng không gian dưới mỏm cùng vai và mặt hoạt dịch gân chóp xoay
- Vị trí vào khoảng 1 cm phía trước và ra ngoài lcm so với góc sau ngoài của mỏm cùng vai
2.2.6.Ngõ ngoài khoang dưới mỏm cùng (Lateral acromial (LA))
- Ngõ chính giúp đưa dụng cụ vào tiếp cận củ lớn xương cánh tay giúp khoan, tạo Microfracture, hay đặt neo chỉ cố định gân chóp xoay.
- Vị trí vào ở chính giữa bờ ngoài của mỏm cùng vai hướng vào khoang dưới mỏm.
2.2.7. Ngõ trên trong (Superomedial (SM)) hay ngõ Neviaser)
- Dùng để đưa chỉ khâu hoặc dụng cụ sửa chữa tổn thương chóp xoay.
- Vị trí ở trong 1 cm so với bờ sau của khớp cùng vai đòn.
2.2.8. Ngõ trước khớp cùng đòn (Anterior acromiaclavicular (AAC))
- Tạo ra đường vào phía trước để cắt bỏ đầu xa xương đòn
- Ở 2 cm phía trước dưới khớp cùng vai đòn.
Leave a Reply