Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau gắn diện bám chày

Phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau (DCCS) gắn diện bám chày có thể được thực hiện bằng cách mổ mở đế gắn diện bám chày của DCCS hoặc thực hiện hoàn toàn qua nội soi. Những phẫu thuật viên ủng hộ kỹ thuật này cho ràng ưu điểm của phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật gắn diện bám chày là có thể gắn vững chắc diện bám chày của mảnh ghép vào vị trí giãi phẫu của DCCS mà tránh được sự chuyển hướng đột ngột của dây chằng thường được gọi là “sự chuyển hướng chết chóc” của phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật dùng đường hầm xuyên chày

1. Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau gắn diện bám chày kinh điển (mổ mở có nội soi hỗ trợ)

Tạo đường hầm xương

Phẫu thuật này được mô tả bởi Eugene E.Berg. Khoan đường hầm xương đùi có thể được thực hiện dễ dàng qua lối vào trước ngoài và trước trong khi nội soi khớp gối hoặc có thể được thực hiện qua đường chè. Các kỹ thuật tạo chày.

1.1 Mảnh ghép được sử dụng trong tạo hình DCCS

Mảnh ghép thường được sứ dụng trong tạo hình DCCS kỹ thuật gán điện bám chày là mảnh ghép gân bánh chè, gân tứ đầu tự thân hoặc mảnh ghép gân bánh chè hoặc Achilles đồng loại. Mảnh ghép cần có nút xương với kích thước đủ lớn để có thể bắt được vít cố định mánh ghép vào mâm chày. Với mành ghép này, phần xương của mảnh ghép gân bánh chè hoặc gân Achilles đồng loại được sử dụng để gắn vào diện bám chày của DCCS thường có kích thước chiều rộng khoảng l0 mm và chiều dài 20 – 30mm, phần xương của mảnh ghép gân bánh chè tự thân hoặc gân tứ đầu tự thân thường có kích thước nhỏ hơn. Để chủ động kiểm soát nút xương dùng để gắn diện bám chày của mảnh ghép vào mâm chày một cách chắc chắn, nhiều tác giả ủng hộ việc sử dụng mảnh ghép gân bánh chè hoặc gân Achilles đồng loại.

Bộc lộ rõ diện bám đùi của DCCS. Đường hầm xương đùi của DCCS thường được xác định ở vị trí 1 h đối với khớp gối phải hoặc 11 h đối với khớp gối trái. Tâm của đường hầm xương đùi thường cách bờ trước của sụn khớp khoảng cách 8mm để sau khi khoan xong đường hầm xương đùi, khoảng cách từ bờ của đường hầm đến bờ của sụn khớp còn được 2-3 mm để tránh biến chứng hoại tử vô mạch sụn khớp lồi cầu đùi sau tạo hình DCCS. Khoan đường hầm xương đùi có thể được thực hiện từ ngoài vào hoặc từ trong ra như đã mô tả ở trong kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày. Luồn chỉ chờ để kéo mảnh ghép vào trong đường hầm xương đùi ở thì sau.

1.2 Tạo diện bám chày cho mảnh ghép, cố định mảnh ghép vào xương chày

Thay đổi tư thế người bệnh. Thường sử dụng một bàn mổ khác song song với bàn nội soi ở thì trên để thay đổi tư thế người bệnh từ nằm ngửa sang nằm sấp. Chú ý mọi công tác vô trùng trong quá trình thay đổi tư thế người bệnh. Thì mổ này diễn ra trong khoảng 15 phút, trong thời gian này nhân viên phòng mổ sẵn sàng vệ sinh bàn mổ thứ nhất để chuyển lại bệnh nhân về bàn mổ đó sau khi kết thúc thì phẫu thuật này. Đường mổ Burk cải tiến được sử dụng để tiếp cận phía sau của mâm chày. Mốc của đường mổ này là bờ trong của đầu trên cơ bụng chân trong, bờ ngoài của gân cơ bán gân, nếp lằn khoeo và đường giữa của đầu dưới đùi. Rạch qua da, bộc lộ qua lớp cân, chú ý bảo vệ nhánh thần kinh và nhánh tĩnh mạch hiển trong quá trình mổ. Phẫu tích qua lớp cân phủ đầu trên gân cơ khoeo để bộc lộ phần gân cơ khoeo. Dùng vén cơ để vén đầu trên cơ bụng chân trong ra ngoài, kèm theo đó là vén cả bó mạch khoeo và thần kinh chày ra ngoài, chú ý bảo vệ bó mạch và thần kinh này trong suốt quá trình phẫu thuật. Mở bao khớp phía sau của khớp gối theo chiều dọc và bộc lộ diện bám chày của DCCS. Phần mềm và di tích của DCCS được cắt lọc cẩn thận đế không làm tổn thương dây chằng đùi sụn chêm. Để bộc lộ rò ràng hơn diện bám chày của DCCS nên gấp gối khoáng 20 độ và xoay xương chày ra ngoài.

Dùng đục để mở một cửa sổ xương tại ví trí diện bám của DCCS có kích thước bằng với nút xương đã được chuẩn bị của mảnh ghép. Mảnh ghép được đưa vào trường mổ, đầu trên của mảnh ghép được luồn qua diện gian lồi cầu xương đùi từ sau ra trước và vào đường hầm xương đùi bằng chỉ chờ. Đầu dưới của mảnh ghép được cố định vào xương chày bằng vít. Có thể dùng vít đường kính 6,5mm hoặc vít đường kính 4,5mm đế cố định đầu dưới của mảnh ghép vào xương chày tùy thuộc vào kích cờ của nút xương của mảnh ghép đã được chuân bị. Trong quá trình cố định đầu dưới của mảnh ghép vào xương chày, nên kéo căng đầu trên của mảnh ghép để có thể cố định đầu dưới của mảnh ghép chặt ờ mức vừa đủ. Có thể sử dụng màn tăng sáng đế kiếm tra trong mô. Sau khi cố định đầu dưới mảnh ghép vào xương đùi, đóng lại bao khớp và khâu phục hồi phần mềm theo giải phẫu. Cố định mành ghép vào đường hầm đùi

Bệnh nhân được chuyến sang bàn mổ mới để tiếp tục quá trình nội soi khớp gối. Chú ý đảm bảo công tác vô trùng cho người bệnh trong quá trinh thay đối tư thế. Nội soi khớp gối để quan sát rõ phần đầu trên của mảnh ghép được luồn vào đường hầm đùi. Để gối gấp 80- 90 độ, thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước, kéo căng đầu trên của mảnh ghép vào trong đường hẩm xương đùi, Tùy thuộc vào mảnh ghép là mảnh ghép gân bảnh chè hay gân Achille hay gân tứ đầu mà lựa chọn cách cố định mảnh ghép vào đầu trên xương đùi một cách phù hợp. Thông thường các phẫu thuật viên hay sử dụng vít chẹn để cố định đầu trên của mánh ghép vào xương đùi. Sau khi cố định mảnh ghép vào đường hầm xương đùi cần kiểm tra lại biên độ vận động của khớp gối, sự di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi được hồi phục trước khi đóng lại vết mổ theo giải phẫu.

2. Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau gắn diện bám chày hoàn toàn qua nội soi

Kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày mổ mở có nội soi hỗ trợ có nhược điểm phải thay đối tư thế bệnh nhân khá phức tạp trong quá trình phẫu thuật, phải mở bao khớp đế bộc lộ vào diện bám chày của DCCS, đau nhiều sau mổ và quá trình phục hồi chức năng sau mổ kéo dài. Để hạn chế các nhược điểm của kỹ thuật này, một số tác giả đã đề xuất phương pháp mổ tạo hình DCCS kỹ thuật gắn diện bám chày hoàn toàn qua nội soi. Với kỹ thuật này, phẫu thuật tạo hình DCCS được thực hiện hoàn toàn qua nội soi. Tuy nhiên phẫu thuật yêu cầu cần phải có đầy đủ dụng cụ để thực hiện kỹ thuật, về cơ bàn kỹ thuật này là sự pha trộn của kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày và kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày kinh điển. Cho đến nay cùng với sự phát triển của các phương tiện cố định mảnh ghép, kỹ thuật này cũng có nhiều biến thể khác nhau.

Cũng tương tự kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày kinh điển, trong kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày hoàn toàn qua nội soi các tác giả ưa dùng mánh ghép gân Achilles hoặc gân bánh chè đồng loại vì ưu điểm chủ động được kích thước cùa nút xương trong việc tạo sự gắn kết của mảnh ghép với mâm chày của người bệnh. Kỹ thuật chuẩn bị mảnh ghép của kỹ thuật này được mô tả như hình ảnh dưới đây:

Nội soi vào khớp gối với 3 ngõ vào cơ bản: ngõ vào trước ngoài, ngõ vào trước trong và ngõ vào sau trong. Có thể sử dụng màn tăng sáng để định vị đường hầm mâm chày được chính xác hơn.

Việc tạo đường hầm đùi cũng tương tự như kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày kinh điển hoặc có thể được thực hiện bàng mũi khoan ngược.

Do tạo được diện bám chày, các phẫu thuật viên dùng mũi khoan ngược (Flip Cutter) để tạo ổ cho diện bám chày của mảnh ghép. Đường kính của mũi khoan ngược phù hợp với đường kính của nút xương của mảnh ghép đã được chuẩn bị trước đó. Luồn chỉ chờ vào đường hầm vừa tạo để dùng chỉ chờ kéo mảnh ghép vào bên trong của nó trong thì sau.

Mảnh ghép được đưa vào trong khớp gối qua ngõ vào trước ngoài. Dùng chỉ chờ để kéo mảnh ghép vào trong đường hầm mâm chày vừa tạo và cố định mảnh ghép bằng phương tiện cố định phù hợp.

Việc luồn và cố định mảnh ghép bám chày kinh điển đã được trình vào đường hầm xương đùi tương tự như ở trên.

Xem thêm: Đứt dây chằng chéo sau, khi nào cần phẫu thuật?

Tài liệu tham khảo

1. Clancy W.G.J., Shelboume K.D., Zoellner G.B., et al. (1983). Treatment of knee joint instability secondary to rupture of t|ie posterior cruciate ligament. Report of a new procedure. JBJS, 65(3), 310.
2. Fanelli G.c. (2004). Transtibial tunel posterior cruciate ligament reconstruction, Textbook of Arthroscopy, Saunders, An Imprint of Elsevier, 893- 925.
3. Ahn J,-H, and Ha c.w. (2000). Posterior trans-septal portal for arthroscopic surgery of the knee joint. Arthrose J Arthrose Relat Surg, 16(7), 774—779.
4. Ahn J,H. (2006). Arthroscopic Transtibial Posterior Cruciate Ligament Reconstruction With Preservation of Posterior Cruciate Ligament Fibers: Clinical Results of Minimum 2-Year Follow-up. Am J Sports Med, 34(2), 194-204.
5. Berg E.E. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstruction. Arthroscopy. 1995;11: 69-76.
6. Rauh M.A., Bergfeld G.A., Wind W.M., Parker R.D (2008). Inlay posterior cruciate ligament reconstruction, Reconstructive Knee Surgery, 3rd edition, Lippincotl Williams & Wilkins, 254- 263.
7. Adler G.G. (2013). AlUInside Posterior Cruciate Ligament Reconstruction With a GraftLink. Arthrose Tech, 2(2), ell 1-el 15.
8. Slullitel D., Galan H., Ojeda v., et al. (2012). Double-Bundle “All-Inside” Posterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthrose Tech. 1(2), e 141 e 148.
9. Stannard J.p, and Cook J.L. (2015). Tibial Iniay Posterior Cruciate Ligament Reconstruction: Advances to a New Technique. Oper Tech Spoits Med, 23(4), 298-301.