Kỹ thuật cân bằng khoảng (gap balancing technique) trong phẫu thuật thay khớp gối dựa trên việc giải phóng các dây chằng và cân bằng phần mềm sau khi cắt mâm chày và trước khi cắt xương đùi.
Các bệnh tổn thương khớp gối như thoái hóa khớp gối có thể được điều trị bằng phương pháp không sử dụng thuốc hoặc sử dụng thuốc. Phẫu thuật thay khớp gối là một lựa chọn khi các can thiệp không phẫu thuật như dùng thuốc, vật lý trị liệu và sử dụng nạng trợ đỡ hoặc các phương tiện đi bộ khác không còn giúp giảm đau. Bài viết sau đây sẽ cung cấp thêm thông tin về kỹ thuật cân bằng khoảng trong phẫu thuật thay khớp gối.
Tác giả: PGS. TS. Trần Trung Dũng
Ngày phát hành:
1. Tổng quan kỹ thuật cân bằng khoảng trong phẫu thuật thay khớp gối
Kỹ thuật cân bằng khoảng (gap balancing technique) trong phẫu thuật thay khớp gối dựa trên việc giải phóng các dây chằng và cân bằng phần mềm sau khi cắt mâm chày và trước khi cắt xương đùi.
Kỹ thuật này về lý thuyết có thể không cần định trước độ xoay ngoài xương đùi mà vẫn đảm bảo được là khoảng gấp/duỗi đối xứng và bằng nhau, giảm thiểu được sự mất vững của khớp gối khi gấp; tuy nhiên nhược điểm là các lát cắt xương phần đùi lại phụ thuộc hoàn toàn vào lát cắt mâm chày và giải phóng phần mềm[7]. Tuy nhiên việc cắt mâm chày và lượng giá phần mềm, dây chằng hai bên khớp gối không phải lúc nào cùng dề dàng và chính xác. Vì vậy kỹ thuật này thường được các phẫu thuật viên có kinh nghiệm áp dụng trong các trường hợp thoái hoá gây biến dạng lồi cầu xương đùi nặng hoặc gãy xương lồi cầu đùi trước đó, khó xác định chính xác các trục giải phẫu của lồi cầu trong mổ.
Có 02 kỹ thuật cân bằng khoảng cơ bản. Một là cân bằng khoảng gấp trước. Hai là cân bằng khoảng duỗi trước sau đó cân bằng khoảng gấp sao cho bằng với khoảng duỗi. Cả 2 kỹ thuật này đều có những thuận lợi và khó khăn riêng.
2. Cân bằng khoảng gấp trước trong phẫu thuật thay khớp gối
Rất nhiều phẫu thuật viên tiến hành cân bằng khoảng gấp trước khi cân bằng khoảng duỗi. Đầu tiên sẽ là lát cắt đầu trên xương chày đảm bảo vuông góc với trục của xương chày. Lát cắt này rất quan trọng và là tiền đề cho các lát cắt xương đùi tiếp theo. Sự cắt nghiêng vào trong (varus cut) của xương chày sẽ dẫn đến sự xoay trong của phần đùi khi mà khoảng gấp hình chữ nhật được tạo ra [l]. Ngược lại, sự cắt nghiêng ra ngoài (valgus cut) của xương chày sẽ dẫn đến xoay ngoài quá mức của phần đùi. Một việc quan trọng cần phải lưu ý là phải loại bỏ tất cả các chồi xương ở khớp gối trước khi giải phóng phần mềm và cắt xương. Khi khớp gối được căng đều một cách chính xác ở tư thế gấp, lát cắt xương chày nên song song với trục sTEA và vuông góc với trục APA (Hình 4.1). Các phần mềm có thể được giải phóng thêm nếu các trục này không phù hợp nhau. Khi khớp gối đạt được khoảng gấp cân xứng, các lát cắt bờ trước và bờ sau lồi cầu đùi được thực hiện theo tấm khuôn cắt trước sau (AP cutting block). Sau đó tấm đệm (tấm “Gap”) hình hộp chữ nhật có thể được đưa vào thử để đảm bảo khoảng gấp này là đối xứng.
3. Cân bằng khoảng duỗi trước
Các phẫu thuật viên cũng có thể tiến hành cân bằng khoảng duỗi trước. Hiện nay một số phẫu thuật viên thích cách này hơn vì giải phóng phần mềm khi gối duỗi sẽ chính xác hơn và đạt được cân bằng khoảng tốt hơn. Với kỹ thuật này, đầu xa xương đùi được cắt dựa trên một nòng nội tủy đặt vuông góc với lát cắt đầu trên xương chày, tức là song song với trục xương chày (hình 4.2). Do sự cân bằng phần mềm bị ảnh hưởng bởi các cấu trúc cạnh dây chằng, nên tất cả các gai xương, bao gồm gai xương ở phía sau của lồi cầu đùi và xung quanh mâm chày phải được cắt bỏ trước khi giải phóng phần mềm. Nếu lấy bỏ các chồi xương phía sau lồi cầu đùi và mâm chày sau khi cắt bờ sau của lồi cầu xương đùi có thể gây ra khoảng cách không cân đối dẫn đến sự sai lệch về độ của phần đùi. Thông thường rất khó đế cắt bỏ các chồi xương phía sau vì các dụng cụ đi vào phía sau rất khó. Các tác giả gợi ý rằng có thể cắt một phần lồi cầu sau xương đùi (khoảng 4mm) của một hoặc cả hai lồi cầu đùi khi gối gấp 90 độ. Sau đó, dùng trợ cụ căng giãn khe khớp (Laminar Spreader) để làm điểm tựa ở giữa rồi đục bỏ các chồi xương phía sau bằng đục xương loại uốn cong (Hình 4.3).
Sau khi cắt xương tạo khoảng duỗi và cắt bỏ các chồi xương, đưa 1 tấm đệm vào khoảng duỗi, tiến hành cân bằng phần mềm sao cho trục cơ học chi dưới về 0 độ (hình 4.4). Nếu dây chằng chưa cân bằng thì phải giải phóng các cấu trúc dây chằng bị căng cho đến khi trục chi dưới về sinh lý và khoảng duỗi là đối xứng [2].
Một khi khoảng duỗi được cân bằng và đối xứng, mục tiêu là cắt xương tạo khoảng gấp cũng đối xứng và bằng với khoảng duỗi. Dùng dụng cụ làm căng đều các dây chằng bên khi gối gấp 90 độ. Trục liên mỏm trên lồi cầu đùi TEA và trục trước – sau lồi cầu đùi APA được sử dụng như trục tham chiếu để xác định góc xoay của phần đùi. Thông thường, khi khớp gối được cân bằng ở khoảng duỗi và cắt xương chày chính xác thì lát cắt xương chày sẽ song song với sTEA và vuông góc với APA (hình 4.5).
Để đảm bảo của sự bằng nhau khoảng gấp – duỗi, một tấm đệm trước đó đã dùng đế thiết lập khoảng duỗi được đặt vào bên dưới khuôn cắt trước – sau lồi cầu đùi và sát trên bề mặt lát cắt đầu trên xương chày và khoảng gấp được đánh dấu trước khi cắt bờ sau lồi cầu đùi (hình 4.7).
4. Những thuận lợi và khó khăn của kỹ thuật cân bằng khoảng
Mức độ vững của khoảng gấp có thể đạt được khi sử dụng kỹ thuật cân bằng khoảng để tạo ra khoảng gấp hình chữ nhật [4],[5]. Katz và cộng sự nghiên cứu các khớp gối của 8 xác chết, so sánh sự chính xác khi sử dụng trục sTEA, APA và kỹ thuật cân bằng khoảng để xác định độ xoay của phần đùi [12]. Tác giả nhận thấy rằng trục sTEA khó xác định chính xác và xoay ngoài hơn đáng kể so với trục APA (p < 0,005) và kỹ thuật cân bằng khoảng (p < 0,00001). Do các mốc xương bị che khuất hoặc khó xác định trong mổ, tác già cho rằng kỹ thuật cân bằng khoảng có thể mang lại độ tin cậy cao hơn khi so sánh với sTEA và APA. Trong nghiên cứu của Griffin và cộng sự ở 84 khớp gối nhân tạo sử dụng kỹ thuật cân bằng khoảng, nhận thấy không có khớp gối nào có khoảng gấp và khoảng duỗi bị chênh lệch nhau quá 3mm [13]. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên ở 38 khớp gối được thay khớp có mâm chày xoay, sử dụng kỹ thuật cân bằng khoảng, Bolt và cộng sự nhận thấy 90% các trường hợp, góc giữa bờ sau lồi cầu đùi nhân tạo và trục sTEA là nhỏ hơn 3 độ trên phim chụp cắt lớp vi tính sau mổ [6].
Dennis và cộng sự so sánh mức độ vững của 40 khớp gối nhân tạo sử dụng kỹ thuật cắt xương chuẩn và 20 khớp gối nhân tạo sử dụng kỹ thuật cân bằng khoảng [15]. Sự xuất hiện và mức độ chênh lên cao của lồi cầu đùi (femoral condylar lift-off) được đánh giá cho từng kỹ thuật mổ ở các khoảng gấp 0, 30, 60, 90 độ, sử dụng chương trình phân tích động học 3 chiều tự động. Kỹ thuật cân bằng khoảng cho thấy tỷ lệ chênh lên cao của lồi cầu đùi trên lmm ít hơn nhiều so với kỹ thuật cắt xương chuẩn (p < 0,0001). Sử đụng kĩ thuật cắt xương chuẩn, sự chênh lên cao của lồi cầu đùi lớn hơn 1mm gặp ở 12/20 khớp gối (chiếm 60%) loại bảo tồn dây chằng chéo sau (posterior cruciate retaining – PCR) và 9/20 khớp gối (chiếm 45%) loại cắt bỏ dây chằng chéo sau (posterior stabilized – PS). Không có trường hợp nào chênh lên cao của lồi cầu đùi > 1mm khi sử dụng kỹ thuật cân bằng khoảng. Kỹ thuật cân bằng khoảng cũng có mức độ chênh lên cao của lồi cầu đùi tối đa chỉ 0,9 mm, thấp hơn nhiều so với kỹ thuật cắt xương chuẩn (ở nhóm bảo tồn DCCS là 3,l mm, nhóm cắt bỏ DCCS là 2,5mm, với p = 0,0002).
Lát cắt đầu trên xương chày là rất quan trọng khi sử dụng kỹ thuật cân bằng khoảng. Việc cắt xương chày bị nghiêng vào trong (vams) sẽ dẫn đến sự xoay trong của phần đùi khi lát cắt bờ sau lồi cầu đùi song song lát cắt đầu trên xương chày. Tương tự, khi cắt xương chày nghiêng ra ngoài (valgus) sẽ dẫn đến phần đùi bị xoay ngoài quá mức. Việc cắt bỏ ít quá hay nhiều quá xương chày hay xương đùi đều dẫn đến sự không phù hợp về kích thước của khoảng gấp và khoảng duỗi. Các tác giả khuyến cáo nên cắt đầu xa xương đùi và đầu trên xương chày phù hợp với độ dày của khớp nhân tạo. Cắt quá nhiều đầu xa xương đùi sẽ dẫn đến làm rộng khoảng duỗi, kéo theo miếng đệm Insert của phần chày sẽ phải dày hơn để bù lại khoảng duỗi đó. Lúc này để tránh việc quá căng của khoảng gấp, thì lát cắt bờ sau lồi cầu đùi lại phải dày hơn, dẫn đến sự giảm bớt offset phía sau của lồi cầu đùi. Nếu cắt quá ít đầu trên xương chày cũng sẽ dẫn đến phải tăng cắt bờ sau LCĐ để tránh sự quá căng của khoảng gấp.
Tính toàn vẹn của hệ thống dây chằng bên và cân bằng chính xác các dây chằng cũng rất quan trọng trong kỹ thuật cân bằng khoảng. Dây chằng bên trong quyết định độ vững mặt trong của khoảng gấp. Độ vững mặt ngoài của khoảng gấp lại phụ thuộc vào hệ thống dây chằng bên ngoài và gân cơ khoeo. Khi dây chằng bên trong bị thiếu hụt do giãn hoặc giải phóng quá mức sẽ dẫn đến sự tăng của khoảng gấp ở khoang trong. Điều này sẽ dẫn đến sự xoay trong của phần đùi khi được đặt song song với lát cắt xương chày. Và ngược lại, khi dây chằng bên ngoài bị thiếu hụt sẽ dẫn đến xoay ngoài quá mức của phần đùi.
TẢI LIỆU THAM KHẢO
- Brian Daines, Douglas A. Dennis. Gap Balancing vs. Measured Resection Technique in Total Knee Arthroplasty. Clinics in Orthopedic Surgery2014;6:l-8.
- Heesterbeek PJ, Jacobs wc, Wymenga AB. Effects of the balanced gap technique on femoral component rotation in Clin Orthop Relat Res. 2009;467(4): 1015-22.
- Dennis DA. Measured resection: an outdated technique in total knee Orthopedics. 2008;31(9):940, 943-4.
- Fehring TK. Rotational malalignment of the femoral com- ponent in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat 20OO;(38O):72-9.
- Katz MA, Beck TD, Silbcr JS, Seldes Rrfy, Lotke Deter- mining femoral rotational alignment in total knee arthro- plasty: reliability of techniques. J Arthroplasty. 2001; 16(3): 301-5.
- Bolclt JG, Stiehl JB, Munzinger u, Beveriand D, Keblish PA. Femoral component rotation in mobile-bearing total knee Knee. 2006;13(4):284-9.
Leave a Reply