Giải phẫu ống cổ tay ứng dụng trong phẫu thuật nội soi

Hội chứng ống cổ tay là tình trạng dây thần kinh giữa bị chèn ép ở ống cổ tay có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như sau chấn thương, lắng đọng tinh thể trong bệnh Gout,,.. trong đó tỷ lệ cao các trường hợp không xác định rõ được căn nguyên chèn ép, tạm gọi là vô căn và cho rằng có thể là hậu quả của tình trạng tăng áp lực khoảng kẽ trong ống cổ tay do các nguyên nhân khác nhau. Thông qua bài viết này, chúng tôi trình bày vấn đề đầu tiên trong việc tiếp cận điều trị HC ống cổ tay bằng nội soi: Giải phẫu ống cổ tay và thần kinh giữa.

Nhóm tác giả:

PGS. TS. Trần Trung Dũng, BS Ma Ngọc Thành, TS. Nguyễn Thị Liễu, BS. Trần Quyết

Ngày phát hành: 9/4/2023

1. Hình thể ống cổ tay

• Ống cổ tay là đường hầm nằm ở mặt trước cổ tay, nối khoang gấp của mặt trước cẳng tay với ô giữa gan bàn tay. Được cấu tạo bởi mặt sau và hai bên là các xương vùng cổ tay, mặt trước là mạc hãm gân gấp hay còn gọi là dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament – TCL).
• Chiều dài khoảng từ 20 mm đến 25 Thể tích của ống cố tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ông cố tay có diện tích khoảng 185 mm² và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay.
• Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mill vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, vả đầu xa là 26 mm. Chiều sâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13 mm ở đầu xa. Chiểu sâu tại điểm hẹp nhất là 10 mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ tay ở mặt sau và phần đày nhất của TCL ở trước.

  

   

  • Chiều dài khoảng từ 20 mm đến 25 Thể tích của ống cố tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vào kích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới. Khu vực cắt ngang qua ông cố tay có diện tích khoảng 185 mm² và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặt cắt ngang của cổ tay.
  • Các xương cổ tay không cố định mà có sự vận động khi cổ tay gấp duỗi. Khi gấp cổ tay diện tích cắt ngang của ống cổ tay phía gần tăng 20%, nhưng phía xa bị đè ép hẹp lại, khi duỗi thể tích ống cố tay hẹp lại, nhất là khi duỗi tối đa khi đó xương nguyệt sẽ đè ép vào trong ống cổ tay. Chính vì vậy mà áp lực trong ổng cổ tay tăng lên, tăng cao nhất khi cẳng tay sấp và cổ tay gấp 90°. Đây là cơ cở cho nghiệm pháp Phalen và Phalen ngược trên lâm sàng.

2. Cấu tạo xương vùng cổ tay

Gồm đầu dưới 2 xương cẳng tay, các xương vùng cổ tay và nền các xương đốt bàn tay.

2.1. Đầu dưới xương quay

• Đầu dưới xương quay to hơn thân xương và đầu trên. Phía ngoài có mỏm trâm quay.
• Có diện khớp với xương trụ ở bờ trụ (bờ trong), lõm hình tam giác còn gọi là khuyết trụ, tạo nên khớp quay trụ dưới. Phía dưới có diện khớp tiếp khớp với xương thuyền và xương nguyệt tạo nên khớp quay cồ tay.

Gãy đầu dưới xương quay nếu không nắn chỉnh tốt, can lệch có thể gây nên giảm thể tích ổng cổ tay, làm chèn ép thẩn kinh giữa, là một trong những nguyên nhân cùa hội chứng Ống cổ tay.

2.2. Đầu dưới xương trụ

• Nhỏ hơn đầu dưới xương quay. Có mỏm trâm trụ và diện khớp với đầu dưới xương quay ờ bờ quay.

Đầu dưới xương trụ không có khớp trực tiếp với các xương cổ tay mà qua một phức hợp tam giác sụn sợi (triangular Fibrocartilaee complex – TFCC), tổn thương phức hợp này có thể gây đau vùng cổ tay tương ứng dưới mỏm trâm trụ.

2.3. Các xương cổ tay

• Gồm có 8 xương xếp thành 2 hàng. Khi gấp bàn tay vào căng tay, 4 xương hàng trên đi liền với đầu dưới xương cẳng tay, 4 xương hàng dưới đi liền với các xương bàn tay và gấp vào hàng trên.
• Bốn xương hàng trên theo thứ tụ từ ngoài vào trong: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu
• Bốn xương hàng dưới theo thứ tự từ ngoài vào trong: xương thang, xương thê, xương cả, xương móc.

Các xương cổ tay tạo thành một hình lòng máng lõm ờ giữa gọi là rãnh cổ tay và nhô lên 2 bờ.

• Bờ ngoài là củ xương thuyền và củ xương thang
• Bờ trong là xương đậu và móc cua xương móc

Nối giữa 2 bờ có một mạc rộng, chắc khỏe gọi là hãm các gân gấp (hay dây chằng ngang cổ tay) biến rãnh cổ tay thành ống cổ tay: cho các gân gấp và thần kinh đi qua.

• Phía trên có khớp quay cổ tay gồm đầu dưới xương quay với xương thuyền và xương nguyệt.
• Phía dưới khối xương cô tay tiếp khớp với nền các xương bàn tay.

Các chấn thương vùng cổ tay hay gặp như gãy xương Thuyền, có thể kèm theo trật xương Nguyệt có thể gây nên hiện tượng chèn ép trong ống cổ tay.

2.3.1. Xương thuyền

Là xương nằm ngoài nhất và to nhất của hàng trên xương cố lay. Xương thuyền gồm: Cực gần (đứng dọc, hơi nghiêng xuống dưới và ra ngoài) và cực xa (nằm ngang, chéo ra trước và ra ngoài). Nối giữa cực gần và cực xa là eo. Xương thuyền cong lõm về phía xương trụ. Phía trên tiếp khớp với xương quay, phía dưới và trong với xương thang, xương thê, xương nguyệt.

Lồi củ xương thuyền ở chỗ nổi cực xa của mặt lưng và mặt lòng. Là nơi bám của dây chằng ngang cổ tay.

2.3.2. Xương nguyệt

Hình bán nguyệt, tiếp khớp với xương quay, xương thuyền, xương cả, xương tháp. Khi bị chấn thương có thể trật ra trước gây chèn ép trong ống cổ tay.

2.3.3. Xương tháp

Hình tháp, tiếp khớp với xương nguyệt, xương móc.

2.3.4.Xương đậu

Hình hạt đậu, nằm trước xương tháp, có gân gấp cổ tay trụ và dây chẳng ngang cố tay bám vào.

2.3.5. Xương thang

Hình thang, tiếp khớp với xương thuyền, nền xương đốt bàn ngón I, xương thê, mặt trước xương thang có củ xương thang, là chỗ bám của một phần dây chằng ngang cổ tay.

2.3.6 Xương thê

Nhỏ hơn, nằm ở giữa xương thang, xương cả, nền xương đốt bàn II.

2.3.7. Xương cả

Là xương lớn nhất ở cổ tay, nằm chính giữa trục cổ tay, tiếp khớp với xương nguyệt ở trên, hai bên lả xương thê và xương móc, phía dưới tiếp khớp với xương đốt bàn III. Cùng với xương thê, xương nguyệt là mặt sau của ống cổ tay.

2.3.8.  Xương móc

Mặt trước có một mỏm gọi là móc của xương móc, một phần của dây chằng ngang cổ tay bám vào đây.

2.4. Các xương đốt bàn tay

Gồm có 5 xương đốt bàn, tiếp khớp với hàng dưới của các xương co tay tại nền các xương đốt bàn.

Mạc hãm gân gấp

Mạc hãm gân gấp (flexor retinaculum) hay còn gọi là Dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament – TCL), đây là 2 thuật ngữ đồng nghĩa, là một tổ chức xơ sợi nối từ bờ ngoài là củ xương thuyền và củ xương thang tới bờ trong là xương đậu và móc của xương móc, giới hạn trên tương ứng với đầu dưới 2 xương cẳng tay, giới hạn dưới tương ứng với nền xương đốt bàn III.

 

Đây là đây chằng nằm ngang, cấu tạo bởi tổ chức xơ khỏe, chắc nằm chính giữa mặt trước cổ tay, góp phần giữ vòm mặt trước cổ tay. Chức năng của nó giống như một ròng rọc (pulley) của gân gấp. Hai bên là ô mô cái và ô mô út. Phía trước là cân nông cổ tay và da. Cân nông cổ tay là tổ chức xơ có hướng chạy dọc, phía trên liên tiếp với gân gan tay dài, phía dưới liên tiếp với cân nông bàn tay.

Chiều ngang từ bờ trụ đến bờ quay của TCL trung bình là 22 mm. Chiều dài trung bỉnh theo chiều trên dưới là 26min. Chồ dày nhất là 1.6 mm. Phía gần và phía xa trung bình 0.6 111111. Kích thước này tùy thuộc vào từng cá nhân và chủng tộc, dây chằng được đo khi cắt hay để nguyên.

TCL có hệ thống các mạch máu nhỏ nuôi dưỡng. Mặt trước có các mạch nhỏ tách từ nhánh cùng của động mạch trụ và nhánh gan tay của động mạch quay. Mặt sau có các mạch tách tù cung mạch gan tay nông. Tuy nhiên các mạch này rất nhỏ, không gây chảy máu khi cắt.

Các thành phần trong OCT

 

2.5.1. Gân gấp dài ngón dài

• Nguyên ủy cùa cơ gấp dài ngón cái là mặt trước xương quay.
• Bám tận: đốt 2 ngón cái
• Động tác: gấp đốt II vào đốt I, gấp đốt I vào bàn tay.
• Trong ống cổ tay gân nằm ở phía bờ quay và nằm trong bao hoạt dịch quay.

2.5.2. Gân gấp sâu các ngón

• Nguyên ủy của cơ gấp sâu các ngón là mặt trước trong xương trụ, mỏm vẹt và màng gian cốt cẳng tay.
• Bám tận: có 4 gân đi xuống các ngón từ II-V, chọc qua gân thủng bám vào nền đốt III các ngón.
• Động tác: gấp đốt II vào đốt ỉ, gấp đốt I vào bàn tay. Gấp bàn tay vào cảng tay.
• Trong ổng cổ tay 4 gân xếp ở hàng sau.

2.5.3.Gân gấp nông các ngón

• Nguyên ủy: bám mỏm trên lồi trong xương cánh tay, mỏm vẹt xương trụ, bờ trước xương quay
• Bám tận: có 4 gân chia làm 2 chẽ, bám 2 bên sườn nền đốt giữa ngón tay từ II-V
• Động tác: Gấp đốt II vào đốt I, gấp bàn tay vào cẳng tay
• Trong ổng cổ tay 4 gân nằm ở hàng trước.

2.6. Thần kinh giữa

• Thần kinh giữa là một dây thần kinh hỗn hợp cá vận động và cảm giác ờ chi trên
• Cấu tạo: được tạo bởi 2 rễ:

+ Rễ ngoài tách ra từ bỏ ngoài đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rễ cổ 5 đến cổ 7)

+ Rễ trong tách ra từ bó trong của đám rối thần kinh cánh tay (bắt nguồn từ rể cổ 8 và rễ ngực 1).

• Đường đi và phân nhánh và chi phối: thần kinh giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay.

Dây thần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào khớp khuỷu. Ở hố khuỷu trước dây thần kinh này chạy sát với động mạch cánh tay và đi xuống cẳng tay giữa hai đầu của cơ sấp tròn, phân nhánh chi phối cho cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông. Nhánh gian cốt trước của đây giữa chi phối cơ gấp ngón tay dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông.

Trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác đa bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ổng cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra 5 nhánh: 3 nhánh gan ngón tay, 1 nhánh vận động cho một sổ cơ ô mô cái, 1 nhánh nối với thần kinh trụ.

• Về cảm giác dây thần kinh giữa chí phối cho hơn một nửa gan tay ở phía ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quay cảm giác), mật gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài ke từ ngón cái và cả mặt mu các đốt II-III của các ngón đó. Trong hội chứng ống cổ tay thường cỏ tổn thương cảm giác theo vùng chi phối này.

 

• Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đàu nông cơ gấp ngón cái ngắn. Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái. Điểm xuất phát nhánh vận động thần kinh giữa có thể thay đổi khi đối chiều với bờ xa của mạc giữ gân gấp.

Có các biến thể của nhánh vận động của thần kinh giữa.

• Ngoài dây chằng: Chiếm 46%, các trường hợp này nhánh đi qua OCT rồi quặt ngược lại vào cơ ô mô cái.
• Dưới dây chằng: Chiếm 31%, các trường hợp này nhánh xuất phát ở vị trí ngay bên trong OCT, rồi đi vòng qua bờ xa của TCL.
• Xuyên dây chằng: Chiếm 23%, các trường hợp này nhánh cũng xuất phát bên trong OCT nhưng nó đi xuyên qua TCL.

Bất thường về phân bố của thần kinh giữa thường gặp là thông nối nhánh mô cái của thần kinh giữa với nhánh sâu của thần kinh trụ ở bàn tay và các ngón gọi là nhánh Riche- Cannieu. ít gặp hơn (15- 31%) là thông nối phần chi phối bàn tay của thần kinh giữa vào thần kinh trụ xảy ra ở cẳng tay, thần kinh giữa không đi vào bàn tay, được biết như là cầu nối Martin – Gruber

3. Các thành phần liên quan vùng ống cổ tay

3.1. Bó mạch thần kinh trụ đoạn cổ tay

    3.1.1. Động mạch trụ

–    Tách ra từ động mạch cánh tay dưới nếp gấp khuỷu 3 cm, chạy chếch xuống dưới vào trong. Từ 2/3 dưới cẳng tay chạy theo đường nối từ mỏm trên lồi cầu trong tới bờ ngoài xương đậu, dọc theo phía ngoài gân gấp cổ tay trụ.

–    Đoạn cổ tay động mach trụ chạy trước TCL cùng với thần kinh trụ qua ông Guyon (Guyon canal), nằm phía ngoài thần kinh trụ, tách ra nhánh gan tay sâu nối với ngành cùng của động mạch quay tạo nên cung gan tay sâu

–    Ngành cùng của động mạch trụ nối với nhánh gan tay nông của động mạch quay tạo thành      cung gan tay nông.

3.1.2. Thần kinh trụ

–    Là dây thần kinh hồn hợp ở chi trên, tách ra từ bó trong của đám rối cánh tay.

–     Ở 1/2 dưới cẳng tay thần kinh trụ chạy theo cơ gấp cổ tay trụ cùng động mạch trụ, song song ở phía trong động mạch.

–    Đoạn cổ tay cùng động mạch trụ chạy trước TCL ở phía ngoài xương đậu để xuống gan tay chia làm hai ngành cùng: nông và sâu. Khi phẫu thuật nội soi nếu để lưỡi dao hướng về phía trụ nhiều, khi cắt TCL dễ gây tổn thương bó mạch này.

 

3.2. Cung gan tay nông (Arcus palmaris superficialis)

–   Được tạo nên bởi sự tiếp nối giữa ngành cùng của động mạch trụ với nhánh gan tay nông của động mạch quay.

–    Đường đi và định mốc: Ngành cùng của động mạch trụ từ bờ ngoài xương đậu chạy chếch xuống dưới và ra ngoài theo hướng về khe ngón II-III. Đen ngang mức bờ dưới ngón cái khi dạng tối đa thi tạt ra ngoài nối với nhánh gan tay nông của động mạch quay.

–   Liên quan: cung động mạch gan tay nông nằm dưới lớp cân nông bàn tay ở ô gan tay giữa. Nằm phía trước các gân gấp nông cổ tay. Phần ngang của cung nằm dưới bờ dưới TCL từ 0,5 – lem. Khi phẫu thuật nội soi nếu đưa dao vào quá sâu dỗ gây tổn thương cung động mạch này.

3.3. Cung gan tay sâu (Arcus palmaris profond lis)

–   Được tạo nên bởi ngành cùng của động mạch quay và nhánh gan tay sâu của động mạch trụ.

–   Cung này nằm sâu sau lá mạc sâu gan tay nên không bị ảnh hướng khi phẫu thuật.

 3.4. Các ổ hoạt dịch vùng cố bàn tay (gân gấp)

3.4.1. Ổ hoạt dịch quay

Bao hoạt địch gân gấp dài ngón cái kéo dài lên cổ tay gọi là bao ngón tay – cổ tay ngoài (bao quay): bao chạy qua mô cái và ống cổ tay tận hết ở trên dây chằng ngang cố tay (mạc hãm gân gấp) khoảng 3cm.

3.4.2. Ổ hoạt dịch trụ

Bao hoạt dịch ngón tay – cổ tay trong (bao trụ): đi từ đốt 2-3 ngón út lên tới trên mạc hãm gân gấp khoảng 4cm. ở ô gan tay giữa và ống cồ tay bao toả rộng để bọc cả các gân gấp nông và gấp sâu của các ngón khác, tạo nên các túi cùng ở trước gân gấp nông, ở sau gân gẩp sâu và lách giữa hai lớp gân này.

 

TẢI LIỆU THAM KHẢO

1. A. Berger p. Yugueros (2007), Anatomy of the Carpal Tunnel. Carpal tunnel syndrome. Vol. 2.: Springer, p. 10-12
2. Trịnh Văn Minh (2004), Giải phẫu người.: NXB Y học.
3. Leti Acciaro A. Landi, N. Della Rosa, A. Pellacani (2007), Carpal Tunnel Syndrome: Rare Causes. Carpal Tunnel Syndrome. Vol. 13.: Springer, p.95-100
4. Luchetti (2007), Etiopathogenesis. Carpal tunnel syndrome. Vol. 2., Springer, p. 21-27.
5. -M. Schmidt (2007), Normal Anatomy and Variations of the Median Nerve in the Carpal Tunnel. Carpal tunnel syndrome. Vol. 3.: springer, p 13-19
6. Robbins H ( 1963), Anatomical study of the median nerve in the carpal tunnel and etiologies of the carpal tunnel syndrome. J Bone Jt Surg. 45 A: 953-966
7. Bauman TD, Gelberman RH, Mubarak SJ, Garfin SR (1981), The acute carpal tunnel syndrome. Clin Or (hop 156: 151-156
8. Gelberman RH , Hergenroeder PT, Hargens AR (1981), The carpal tunnel syndrome. J Bone Jt Surg 63 A:380-383
9. Keir PJ, Wells RP, Ranney DA, Lavery W( 1997), The effects of tendon load and posture on carpal tunnel pressure. JHandSurg 22 A: 628-634
10. Okutsu I, Ninomiya s, Hamanaka I (1989),Measurement of pressure in the carpal canal before and after endoscopic management of carpal tunnel syndrome, J Bone Jt Sarg 71 A: 679-6
11. Seradke H, Jia YC, Owens w (1995),111 vivo measurement of carpal tunnel
12. pressure in the functioning hand. JHandSitrg 20  A: 855-859
13. Yoshioka s, Okuda Y, Tainai K (1993). Changes in the carpal tunnel shape during wrist motion. MR! evaluation of normal volunteers. J Hand Surg 18 B: 620-623

14. Frank H. Netter (1998),Atias of Human Anatomy, 3.: Saunder.

15. Gray H, Clemente CD (1985), Anatomy of the human body. ¡3th    ed, Le  & Febiger,              Philadelphia, pp 531, 542, 551 2