Điều trị đứt dây chằng chéo sau

Điều trị đứt dây chằng chéo sau vẫn còn nhiều tranh luận xung quanh vấn đề chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật, kỹ thuật tái tạo dây chằng, phương thức tập phục hồi chức năng cho người bệnh tổn thương DCCS. Do tổn thương DCCS đơn thuần không thường gặp nên các nghiên cứu chỉ dừng lại với cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn. Sự hiểu biết chưa đầy đủ về tổn thương DCCS và các tổn thương liên quan nên một số nghiên cửu đã lựa chọn người bệnh không đồng nhất dẫn đến sự mơ hồ về chỉ định điều trị phẫu thuật.

Hầu hết các nghiên cứu đều không sử dụng nhóm chứng, sử dụng các kỹ thuật tái tạo dây chằng khác nhau, sử dụng cách đánh giá khác nhau nên rất khó khăn để so sánh kết quả giữa các nhóm kỹ thuật.

Nhóm tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng -TS. Đỗ Văn Minh

Năm xuất bản: 2016

1. Điều trị bảo tồn đứt dây chằng chéo sau

Giữa các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình, điều trị bảo tồn tổn thương DCCS đơn thuần vẫn là vấn đề còn nhiều tranh luận. Những tranh luận này sẽ vẫn còn tiếp diễn cho đến khi có những nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được tiến hành để so sánh kết quả của các phương pháp điều trị khác nhau. Cho đến gần đây, hầu hết các nghiên cứu điều trị bảo tồn đứt DCCS là các nghiên cứu hồi cứu và sử dụng các cách lượng giá kết quả khác nhau nên không thể đem ra so sánh với nhau.

Một số tác giả cho thấy, điều trị bảo tồn đứt DCCS đơn thuần thu nhận được kết quả khả quan. Dandy và Pusey quan sát 20 người bệnh đứt DCCS đơn thuần có triệu chứng trong 7,2 năm nhận thấy 18 trong tổng số 20 người bệnh có kết quả chức năng khớp gối tốt, Ông cho rằng điều trị bảo tồn đứt DCCS đơn thuần duy trì được chức năng khớp gối ở mức chấp nhận được nên khuyến cáo không cần điều trị phẫu thuật. Parolie và Bergfeld theo dõi 25 người bệnh đứt DCCS đơn thuần do chấn thương thể thao trong 2 năm ghi nhận 80% người bệnh hài lòng với chức năng khớp gối của họ, 68% có khả năng chơi thể thao trở lại ở mức độ trước khi chấn thương. Torg và cs theo dõi 14 người bệnh đứt DCCS đơn thuần và 29 người bệnh tổn thương DCCS phổi họp trong 6 năm ghi nhận dù người bệnh đứt DCCS đơn thuần vẫn còn triệu chứng nhưng không cần thiết phải điều trị phẫu thuật,

Một số tác giả khác cũng ghi nhận một kết quả tương tự, đồng thời cũng ghi nhận rằng chức năng khớp gối bị giảm dần theo thời gian. Boynton và Tietjens theo dối 38 người bệnh đứt DCCS đơn thuần trong thời gian 13,2 năm nhận thấy: 8 trong tổng số 38 người bệnh đứt DCCS ban đầu cần điều trị phẫu thuật do có tổn thương sụn chêm phối hợp. Trong số 30 người bệnh đứt DCCS không kèm theo tổn thương sụn chêm, 24 người bệnh vẫn còn phàn nàn về đau và 17 người bệnh còn phàn nàn về tràn dịch khớp gối. Keller và cs theo dõi 40 người bệnh tổn thương DCCS đơn thuần trong thời gian 6 năm ghi nhận 90% vẫn còn phàn nàn về đau, 65% phàn nàn về hạn chế hoạt động của khớp gối và 43% phàn nàn về khó khăn trong đi lại.

Một số nghiên cứu tiến cứu về điều trị bảo tồn đứt DCCS được ghi nhận trong y văn. Fowler và Messieh báo cáo 13 người bệnh đứt DCCS đơn thuần được điều trị bảo tồn trong thời gian theo dõi trung bình 2,6 năm ghi nhận, đánh giá chức năng khớp gối theo chủ quan người bệnh đều tốt trong khi đánh giá chức năng khớp gối khách quan chỉ có 3 người bệnh tốt và 10 người bệnh ở mức khá. Shino và cs theo dõi 13 người bệnh trong thời gian trung bình 4,25 năm, đánh giá thang điểm IKDC nhận thấy 3 người bệnh ở mức bình thường, 5 người bệnh ở mức gần bình thường và 5 người bệnh ở mức bất thường, 11 trong tống số 13 người bệnh đều có khả năng chơi thể thao trở lại ở mức độ như trước chấn thương. Shelbourne K.Đ và cs theo dõi 133 người bệnh đứt DCCS đơn thuần trong thời gian trung bình 5,4 năm nhận thấy hơn nửa số người bệnh có khả năng chơi thể thao trở lại ở mức độ trước khi chấn thương và không nhận thấy mối liên quan giữa mức độ Lỏng khớp và thay đôi trên X-quang. Shebourne K.D và Muthukaruppan Y. theo dõi 215 người bệnh đứt DCCS đơn thuần độ 1 và 2 trong thời gian theo dõi trung bình 7,8 năm ghi nhận chức năng khớp gối đánh giá theo thang điếm Noyes cải tiến trung bình là 85,6±15 điểm. 146 trong tổng số 215 được đánh giá thang điểm Noyes ít nhất 4 lần ghi nhận 40% ở mức rất tốt, 10% tốt, 6% khá và 2% kém trong đó có 16% có cải thiện, 12% kém đi và 14% không thay đổi. Nghiên cứu kết luận chức năng khớp gối theo chủ quan người bệnh không phụ thuộc vào mức độ lòng khớp gối. Năm 2013, Shelboume K.D. và cs báo cáo kết quả điều trị 44 trường hợp đứt DCCS đơn thuần độ 1 và 2 được điều trị bảo tồn với theo dõi trung bình ít nhất 10 năm ghi nhận tất cả các người bệnh vẫn duy trì được sức cơ tứ đầu đùi, tầm vận động khớp gối và chức năng khớp gối theo chủ quan ở mức tốt. Không có mối quán hệ có ý nghĩa thống kê giữa chức năng khớp gối đánh giá theo chủ quan người bệnh với mức độ lỏng khớp. Tỷ lệ thoái hóa khớp gối là 11%.

Nhìn chung lại, một số tác giả ghi nhận điều trị bảo tồn đứt DCCS cấp tính có kết quả tương đối khả quan. Tuy nhiên, hầu hết nhóm người bệnh có kết quả này đều nằm trong nhóm tổn thương DCCS độ 1 hoặc 2. Điều này có thể giải thích một cách dễ hiểu rằng, do sự toàn vẹn của các thành phần khác có tác dụng chống lại sự di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi kèm theo một phần DCCS vẫn còn nguyên vẹn nên sự vững chắc của khớp gối còn có thế bù trừ. Đối với đứt DCCS độ 3, kết quả điều trị bảo tồn không được khả quan như mong đợi. Đứt DCCS độ 3 làm mất vững khớp gối trước sau gây tăng áp lực lên khớp chày đùi trong và khớp chè đùi, khiển cho đau trở thành vấn đề phiền toái với người bệnh hơn là mất vững khớp. Logan và cs ghi nhận, đứt DCCS khá tương đồng với cắt sụn chêm trong toàn bộ vì dẫn đến quá tải khe khớp chày đùi trong. Người bệnh đứt DCCS được điều trị bảo tồn thường có tỷ lệ mắc phải tổn thương sụn khớp và viêm thoái hóa sụn khớp cao hơn. Geissler và Whipple nghiên cứu một nhóm đứt DCCS cấp tính và một nhóm đứt DCCS mạn tính, Trong nhóm đứt DCCS cấp tính, 12% có tổn thương sụn khớp và 27% có tổn thương sụn chêm. Trong nhóm đứt DCCS mạn tính, 49% có tổn thương sụn khớp (chủ yếu khe khớp chày đùi trong) và 36% có tổn thương sụn chêm (chủ yếu sụn chêm trong). Một vấn đề của các nghiên cứu điều trị bảo tồn đứt DCCS là không một tác giả nào có thể chỉ ra các yếu tố có giá trị tiên lượng đến kết quả điều trị. Bên cạnh đó, sự mất vững khớp gối và thời gian từ khi bị chấn thương có tương quan rất yếu với kết quả điều trị cuối cùng và thay đổi trên XQ nhận thấy ở hầu hết các nghiên cứu. Vì vậy, đồng ý với quan điểm của Shelbourne và cs, ớ người bệnh đứt DCCS có lòng khớp độ 2, sau điều trị phẫu thuật tạo hình dây chằng mà chỉ cải thiện độ lỏng cùa khớp gối lên độ 1 có thế không tốt hơn điều trị bảo tồn. Tuy nhiên đối với đứt DCCS độ 3 điều này không đồng nghĩa như vậy.

Ngày nay, điều trị bảo tổn tổn thương DCCS đơn thuần thường được chỉ định cho những trường hợp đứt DCCS độ 1, độ 2 hoặc đứt DCCS độ 3 ở người có tuổi và không có nhu cầu vận động thể lực cao.

Điều trị bảo tồn tổn thương cấp tính của DCCS bao gồm việc bất động khớp gối sau chấn thương bằng bó bột hoặc nẹp khớp gối có khóa ờ tư thế duỗi trong khoảng 2- 4 tuần. Sau khi bỏ nẹp tiến hành tập phục hồi chức năng theo từng giai đoạn để phục hồi lại biên độ vận động của khớp. Song song với tập phục hồi biên độ vận động là các bài tập sức mạnh của gân cơ tứ đầu đùi, các bài tập chống lại sự co rút của gân cơ hamstring.

Hình 1: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS cấp tính

Hình 2: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS mạn tinh

2. Điều trị phẫu thuật

Tổn thương DCCS độ 3 có tiên lượng không được tốt như đã từng nghĩ. Bởi vậy nhiều bác sĩ phẫu thuật có thiên hướng điều trị tạo hình DCCS cho những người bệnh tổn thương DCCS độ 3, với độ di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi > 10 mm. Trong hầu hết các nghiên cứu về điều trị phẫu thuật DCCS, chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS của nhóm người bệnh này được đặt ra khi người bệnh có biểu hiện đau và mất vững khớp gối dai dẳng.

Kết quả nghiên cứu thu được không đồng nhất và van còn sự lỏng gối tồn dư sau mổ tạo hình DCCS liên quan đến một số vấn đề kỹ thuật, vấn đề ấy bao gồm kỹ thuật mổ tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay kỹ thuật gắn diện bám chày, tạo hình DCCS một bó hay hai bó và các phương pháp cổ định mảnh ghép khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu lâm sàng đều thực hiện kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày. Trong phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày, mảnh ghép từ miệng đường hầm chày ở phía sau phải đổi hướng đột ngột đế đi ra trước trước khi đi vào đường hầm đùi. Sự đổi hướng đột ngột này được gọi là sự đổi hướng chết chóc-vì nó được cho rằng là nguyên nhân làm cho mảnh ghép bị tổn thương, dân đến mảnh ghép mỏng dần, đứt và là nguyên nhân khiến cho lỏng gối sau phẫu thuật. Vì lóng gối sau mổ được nhận thấy ở hầu hết các nghiên cứu về tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kinh điển nên lỏng gối sau mô có thể liên quan đến sự đổi hướng chết chóc này. Bởi vậy, kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày đã được giới thiệu bời Berg nhằm khắc phục nhược điểm của kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kinh điển [35], Điểm hấp dẫn nhất của kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày là có thệ cổ định mảnh ghép vào mặt sau xương chày một cách trực tiếp, tránh được sự đổi hướng chết chóc và có thể điều chỉnh được chiều dài mảnh ghép một cách tương đối linh hoạt.

Những nghiên cứu cơ sinh học trên xác đã được tiến hành nhằm khẳng định giả thiết này. Bergfeld và cs nhận thấy, tạo hình DCCS gắn diện bám chày hạn chế được sự lòng gối sau mổ cũng như sự suy giảm chất lượng mảnh ghép hơn kỳ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày. Markolf và cs cũng ghi nhận mảnh ghép bị mỏng dần và suy giảm chất lượng sau một chu trình vận động gấp duỗi khớp gối có trọng tải. Tuy nhiên, những nghiên cứu cơ sinh học sau này đà không tìm thấy mối liên quan nào giữa sức chịu tải tại chồ của mảnh ghép, lông mảnh ghép hay đứt mảnh ghép khi so sánh 2 kỹ thuật phẫu thuật này. Mặc dù phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày ít nhiều chịu ảnh hưởng của hiệu ứng “sự chuyển hướng chết chóc” nhưng những nghiên cứu lâm sàng đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày của Mariani và es, Wang và cs, Deehan và cs, Chan và es, Ahn và cs không ghi nhận ảnh hưởng của đường hầm xương chày đến kết quả điều trị cũng như chất lượng mảnh ghép khi đánh giá mành ghép trên cộng hưởng từ và nội soi khớp gối. Nhiều nghiên cứu so sánh lâm sàng cũng chỉ ra răng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kc liên quan đến chức năng khớp gối và sự lỏng gối tồn dư sau phẫu thuật giữa hai kỹ thuật phẫu thuật trên. Những nghiên cứu lâm sàng so sánh hiệu quả phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật gắn diện bám chày với phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày của Seon và Song, MacGillivray và cs, Kim và cs không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên lâm sàng. Bởi vậy mặc dù kỹ thuật tạo hình DCCS gắn điện bám chày có thể có một số ưu điểm khi tiến hành nghiên cứu cơ sinh học của mảnh ghép trên thực nghiệm nhưng vẫn không ghi nhận thấy ưu điểm vượt trội nào trên nghiên cứu lâm sàng so với kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày.

Một vấn đề còn được tranh luận là tạo hình DCCS kỹ thuật một bó hay hai bó. Phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó được giới thiệu và cho rằng nó phục hồi được về mặt giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng mới gần giống với DCCS ban đầu. Các nghiên cứu cơ sinh học đã chỉ ra rằng hai bó có tác dụng tương hồ trong việc duy trì sự vững chắc của khớp gối trong quá trình vận động của khớp gối. Bên cạnh đó hai bó cùng hoạt động song song vừa chống lại sự di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi, vừa có tác dụng hạn chế sự xoay ngoài của xương chày. Nhiều nghiên cứu cơ sinh học đã được tiến hành để so sánh giữa phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật một bó và hai bó. Houe và Jorgensen nghiên cứu so sánh tạo hình DCCS kỹ thuật một bó bằng mảnh ghép gân bánh chè với tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó bàng mảnh ghép gân hamstring nhận thấy không có sự khác biệt về thang điểm Lyshome, mức độ hoạt động sau mổ và độ lỏng khớp. Wang và cs cũng thu được kết luận tương tự khi so sánh tạo hình DCCS kỹ thuật một bó với tạo hình DCCS kỳ thuật hai bó bằng mảnh ghép gân hamstring. Kohen R.B. và Sekiya J.K. tổng kết các nghiên cứu cơ sinh học và nghiên cứu lâm sàng so sánh hiệu quả của phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật một bó với tạo hình DCCS kỹ thuật hai bó ghi nhận những kết luận về sự khác biệt của hai phương pháp phẫu thuật là không nhiều và cần phải có những nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, có đối  chứng đa trung tâm để tìm được một kết luận chặt chẽ hơn.

Một vấn đề cũng được nhiều phẫu thuật viên quan tâm là việc lựa chọn mảnh ghép và phương tiện cố định mảnh ghép trong phẫu thuật tạo hình DCCS. Nhiều loại màng ghép được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS. Mảnh ghép gân bánh chè tự thân với hai nút xương ở hai đầu được coi là vật liệu tiêu chuẩn trong tạo hình dây chằng chéo nói chung và DCCS nói riêng. Tuy nhiên việc sử dụng gân bánh chè tự thân cũng có những phiền toái nhất định mà thường gặp nhất là đau phía trước khớp gối đo việc lấy gân gây nên trong khi việc sử dụng gân bánh chè đồng loại cũng có những nguy cơ nhất định như nhiễm trùng, thải ghép. Tian và cộng sự, Belk và cs nghiên cứu tổng kết việc sử dụng mảnh ghép tự thân và mảnh ghép đồng loại trong tạo hình DCCS đi đến kết luận cả hai loại mảnh ghép đều cải thiện chức năng khớp gối và không có sự khác biệt có ý nghĩa trên lâm sàng. Ngày nay, mảnh ghép gân cơ hamstring tự thân có xu hướng được nhiều phẫu thuật viên ưa dùng. Hầu hết các kỹ thuật cố định mảnh ghép trong tạo hình DCCS được thừa hưởng từ sự phát triển của kĩ thuật cố định mảnh ghép trong tạo hình DCCT. Nhưng giải phẫu và cơ sinh học của DCCS khác với DCCT nên cần có những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này.

Vấn đề cuối cùng được nhiều phẫu thuật viên mổ xẻ đó là tư thế khớp gối khi cố định mảnh ghép. Hầu hết các tác giả đồng ý rằng, trong tạo hình DCCS kỹ thuật một bó, cần phục hồi lại giải phẫu và cơ sinh học của bó trước ngoài, nên cố định mảnh ghép ở tư thế gấp gối 90 độ. Trong phẫu thuật tạo hình DCCS kỳ thuật hai bó thì BTN được cố định ở tư thế gấp gối 90 độ còn bó sau trong được cố định ở tư thế duỗi gối. Khi cố định mảnh ghép cẩn cố định đầu xa của xương đùi và duy trì một lực kéo đầu trên của xương chày ra trước đế phục hồi lại vị trí giải phẫu bình thường của mâm chày so với xương đùi.

Các yếu tố cần cân nhắc trước khi phẫu thuật bao gồm: biên độ vận động của khớp gối trước mổ, sức mạnh của khối cơ tứ đầu đùi, tổn thương xương kèm theo, tổn thương trên khớp gối dị tật, tuổi của người bệnh cũng như nhu cầu hoạt động thể lực của người bệnh lí. Với hiểu biết ngày càng sân về giải phẫu và chức năng của DCCS cũng như sự phát triển của các thiết bị phẫu thuật nội soi khớp, dẫn đến sự đa dạng trong các phương pháp tạo hình dây chằng chéo sau. Cũng như phẫu thuật tạo hình DCCT, phẫu thuật tạo hình DCCS cũng có thể được phân loại dựa vào nhiều tiêu chí khác nhau.