SLAP (superior labrum anterior to posterior) là cấu trúc sụn viền và gân cơ nhị đẩu ở chỗ bám vào bờ trên ổ chảo xương vai.  Cấu trúc này dễ bị thương tổn khi dư lực của cơ nhị đầu tác động vào chồ bám ở bờ trên ô chảo gây nên thương tôn. Tồn thương SLAP có thể là mạn tinh và thường là những phát hiện tinh tế. Thông qua bài viết, chúng tôi trình bày chẩn đoán và điều trị tổn thương SLAP.

Nhóm tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng, TS. Đỗ Văn Minh, ThS. Lê Khánh Trình, ThS. Nguyễn Anh Đức, ThS. Nguyễn Trung Vãn, ThS. Trần Đức Tuấn, BsCKII. Vũ Quang Nghĩa

1.Chẩn đoán lâm sàng

1.1.Bệnh sử

-Thường xảy ra ở những bệnh nhân chơi thể thao có tầm quá đầu như ném bóng, cầu lông, tennis, bóng rổ, bơi lội… hoặc sau một chấn thương cụ thể.

-Bệnh nhân thường phàn nàn về triệu chứng đau:

• Đau phía trước vai, tăng khi đưa tay quá đầu hoặc bất chéo thân mình.
• Kèm tiếng kêu “lách cách” và “bốp bốp” ở trong vai.
• Thỉnh thoảng đau vào ban đêm hoặc đau với hoạt động bình thường hằng ngày.
• Kèm giảm chức năng cùa vai: giảm tốc độ và giảm sức mạnh.
• Đối với vận động viên thể thao thường sẽ xuất hiện triệu chứng đau với hoạt động tầm quá đầu, vận động viên ném sẽ giảm sức và lực ném (hội chứng giả liệt cánh tay), triệu chứng sẽ thể hiện rõ ràng hoặc tăng dần theo thời gian.

-Các tổn thương SLAP có nhiều cơ chế chấn thương khác nhau,bao gồm:

• Lịch sử có liên quan- đến chấn thương do lực kéo hoặc hướng chấn thương trực tiếp vào vai.
• Chấn thương lập đi lặp lại: chuyển động cánh tay tầm quá đầu ở vận động viên ném, bơi lội…

1.2.Lâm sàng

– Đánh giá tổng thể khớp vai:

• Tinh trạng bất đối xứng của xương vai hai bên?
• Tình trạng cơ bắp: có hay không có teo cơ chóp xoay?
• Tầm vận động khớp vai? (Thường nếu tổn thương SLAP đơn thuần thi tầm vận động khớp vai được bảo tồn)
• Lưu ý các vị trí đau của sự va chạm bên trong (ví dụ xoay ngoài và dạng, xoay ngoài khớp vai)
• Các triệu chứng cơ học có thể được tạo ra khi khớp vai dạng và xoay ngoài.
• Ki ểm tra sự ổn định của khớp vai để loại trừ các mất vững liên quan.
• Thường ở những vận động viên có vận động tầm quá đầu, tầm vận động xoay thường tăng xoay ngoài và giảm xoay trong nhưng khi thiếu hụt xoay trong > 25 đến 30 độ so với bên đối diện có thế gợi ý có sự va chạm bên trong và rách SLAP.

-Các nghiệm pháp kiểm tra :

The O’Brien test: kiểm tra cho rách sụn viền của khớp vai (dương tính giả nếu có một chấn thương của chóp xoay hoặc khớp cùng đòn).

Tư thế: Cánh tay gấp ra trước khoảng 90 độ và khép khoảng 10 độ. Thực hiện xoay trong cánh tay, quay sấp bàn tay tại khuỷu sao cho ngón tay cái chỉ xuống mặt sàn.

Ngưòi khám đặt một lực đè lên trên cổ tay của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân nâng cánh tay đối lại lực của người khám. Nếu bệnh nhân có đau thì dương tính, gợi ý tổn thương SLAP (đau tại khớp cùng đòn kết hợp với sờ nắn tại chồ gợi ý bệnh lý khớp cùng đòn).

Speed test: kiểm tra tổn thương của đầu dài gân nhị đầu.

Tư thế: Cánh tay gấp về trước khoảng 60 độ, cẳng tay ngừa và khuỷu tay duỗi hết.

Người khám áp một lực vào cánh tay tại cẳng tay của bệnh nhân. Bệnh nhân chống lại áp lực của người kiếm tra. Dương tính khi bệnh nhân có cảm giác đau ở rãnh gân nhị đầu (đôi lúc bệnh nhân đưa vai ra trước để chống lại lực khám) . Trường hợp khi người khám dừng đẩy cánh tay xuống, bệnh nhân có tình trạng giật tay đột ngột, gợi ý viêm túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Biceps load test

Tư thế: cánh tay dạng 90 độ và xoay ngoài tối đa, khuỷu gấp 90 độ, cẳng tay ở vị trí sấp. Người khám đặt một lực lên cẳng tay tại cổ tay (hướng lực là hướng duỗi khuỷu), bệnh nhân được hướng dẫn để thực hiện co cơ nhị đầu kháng lại lực của người khám. Đau sâu trong vai trong suốt thời gian này là dấu hiệu của tổn thương SLAP.

Yergason Sign: dấu hiệu “lật ngửa”, kiểm tra đánh giá tổn thương của gân nhị đầu, sụn viền, dây chằng ngang cánh tay.

Tư thể: bệnh nhân ngồi, người khám đứng bên cạnh đồng thời một tay ấn vào rãnh nhị đẩu hoặc giữ khuỷu. Khuỷu bệnh nhân gấp 90 độ, cẳng tay ở tư thế trung gian hoặc sấp.

Người khám áp một lực vào cẳng tay tại cơ tay bệnh nhân, bệnh nhân cố gắng ngửa cẳng tay chống lại áp lực của người khám. Dương tính nếu có đau ở rãnh gân nhị đầu, gợi ý tổn thương gân nhị đầu hoặc có dấu hiệu bật tách tách tại rãnh nhị đầu gợi ỷ có tổn thương dây chằng ngang.

Test đo góc xoay trong khớp vai

Tư thế: bệnh nhân nằm ngừa để xương vai được ổn định. Cánh tay dạng 90 độ. Thực hiện xoay vai và đo bằng giác kế.

Khi có sự ngả ra sau quá mức của chỏm xương cánh tay, như ở các vận động viên ném bóng, có thể có tình trạng tăng xoay bên ngoài và giảm xoay bên trong. Nếu bệnh nhân không đạt được chuyến động đầy đủ sau một chương trình vật lý trị liệu, sự xuất hiện một tổn thương SLAP nên được xem xét.

2.Chẩn đoán hình ảnh tổn thương SLAP

2.1.X-quang

Hình ảnh X-quang ban đầu nên chụp là phim X-quang vai tiêu chuẩn gồm: X-quang vai thẳng trước – sau (phim AP), Y outlet, Axillary Views… để xác định xem có tổn thương xương nào liên quan không.

2.2.Cộng hưởng từ (MRI)

MRI là kỹ thuật ưu tiên cho những bệnh nhân bị nghi ngờ có tổn thương SLAP. Chụp cộng hưởng từ có thuốc đối quang ở tư thế cánh tay dạng và xoay ngoài thì độ chính xác càng được cải thiện.

So sánh với những phát hiện trên nội soi khớp, báo cáo độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của MRI thông thường lần lượt là: từ 84% đến 98%, 63% đến 91%, và 74% đến 96%.

Với MRI có thuốc độ nhạy báo cáo dao động từ 82 đến 100%, độ đặc hiệu từ 71 đến 98% và độ chính xác từ 83 đến 94%.

 

2.3.Nội soi khớp 

Nội soi khớp được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thương SLAP. Nội soi thường sử dụng để khẳng định chẩn đoán và kết hợp với điều trị sửa chữa tổn thương. Một số dấu hiệu cho thấy tổn thương SLAP trong nội soi:

• Dấu hiệu “bóc vỏ ngược” (peel­back)
• Dấu hiệu “Khe” (“sulcus”)

3.Điều trị

3.2.Điều trị không phẫu thuật:

Điều trị ban đầu của tổn thương SLAP nên điều trị không phẫu thuật với nghỉ ngơi và bao gồm: thuốc chống viêm không steroid (NSA1DS), vật lý trị liệu với các bài tập kéo giãn, bài tập tăng cường.

Đối với vận động viên ném và vận động viên có tầm quá đầu có tình trạng giảm xoay trong khớp vai (bao khớp phía sau quá chặt), vật lý trị liệu kéo giãn bao khớp là cơ sở chính cho điều trị ban đầu. Bài tập “Kéo giãn ở tư thế năm (Sleeper Stretch)” rất có hiệu quả trong kéo giãn bao khớp phía sau. Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau 03 tháng điều trị không phẫu thuật, xét chỉ định phẫu thuật.

Tiêm nội khớp có thể hỗ trợ chẩn đoán và tăng cường khả năng điều trị ở những bệnh nhân nghi ngờ tổn thương SLAP.

3.2.Điều trị phẫu thuật

-Chỉ định:

• Thất bại của điều trị không phẫu thuật kéo dài trên 3 tháng ờ những bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ rách SLAP.
• Sau một chấn thương cụ thể gây tổn thương SLAP

-Phương pháp phẫu thuật

LOẠI TỔN THƯƠNG SLAP	CÁCH THỨC PHẪU THUẬT NỘI SOI
Type 1	Phẫu thuật cắt lọc tố chức bị xước khỏi sụn viền (tương tự cắt lọc trong rách sụn chêm khớp gối)
Type il	Phẫu thuật cố định phứCịhợp sụn viền – gân nhị đầu bằng vít chỉ neo
Type III	Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương “quai xách” của sụn viền trên.
Type IV	Neu rách gân nhị đầu < 30%, điều trị bằng cắt bỏ tổn thương “quai xách” và cố định phần gân nhị đầu còn lại bằng neo
	Nếu rách gân nhị đầu > 30%, điều trị bàng cách khâu lại sụn viền và gân nhị đầu nếu bệnh nhân trẻ (< 40 tuổi); đối với bệnh nhân già tiến hành cắt bỏ sụn viền tổn thương, gân nhị đầu có thể cắt bỏ hoặc khâu cố định lại (khâu bên – bên)

 

Tổn thương SLAP là một trong những nguyên nhân gây đau vai và mất vững. Những tổn thương này có thế là một thách thức chấn đoán cho các bác sỹ lâm sàng do những biến đổi giải phẫu bình thường của phức hợp sụn viền trên. Tổn thương SLAP type II là thể lâm sàng thường gặp nhất và có thể điều trị được.

Các tổn thương SLAP có triệu chứng được tìm thấy ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi có tham gia vào hoạt dông thể thao tầm quá đầu hoặc vận động viên bóng ném hoặc bị ngã trên cánh tay đang duỗi hoặc một vai bị trật kliớp. Chẩn đoán trước phẫu thuật tổn thương sụn viền trên cần kết hợp bệnh sử, khám lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là nội soi khớp. Hầu hết các tổn thirơng SLAP type II có thể điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Thách thức sau phẫu thuật khi sứa chữa tôn thương SLAP là qui trình phục hồi chức năng nghiêm ngặt để phòng tránh cứng khớp