Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau (DCCS), chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp tổn thương DCCS nặng hoặc có kèm theo các tổn thương khác phối hợp. Bên cạnh đó, các bác sĩ cần xem xét nhiều yếu tố khác khi quyết định phẫu thuật, bao gồm tuổi, nhu cầu vận động, tình trạng khớp gối và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Khi phẫu thuật tái tạo DCCS, các phẫu thuật viên cần cân nhắc kỹ thuật tái tạo và loại mảnh ghép sử dụng. Việc lựa chọn mảnh ghép phải đáp ứng một số tiêu chuẩn nhất định, bao gồm cấu trúc, hình dạng, không gây phiền toái cho người bệnh ơ vị trí lấy ghép, dễ dàng lắp ghép, cố định an toàn và thời gian liền đồng hóa nhanh.
1. Các loại mảnh ghép tự thân:
1.1. Mảnh ghép gân bánh chè (dây chằng bánh chè):
Mảnh ghép gân bánh chè là mảnh ghép có 2 nút xương và phần giữa của gân bánh chè. Hai nút xương ở hai đầu của mảnh ghép gân bánh chè gồm một đầu là xương bánh chè và một đầu là xương chày, có chiều dài khoảng 20-25mm. Đường kính của mảnh ghép gân bánh chè thường thay đổi, tùy thuộc vào kích thước của gân bánh chè, có đường kính trung bình khoảng 8-12mm. Mảnh ghép gân bánh chè có nhiều đặc điểm của mảnh ghép lý tưởng dùng cho tái tạo dây chằng chéo nên mảnh ghép dây chằng bánh chè đã từng được coi là mảnh ghép chuẩn mực trong tái tạo dây chằng chéo nói chung và DCCS nói riêng. Sử dụng mảnh ghép gân bánh chè có nhiều ưu điểm bởi I1Ó có cơ sinh học gần giống với dây chằng chéo, có 2 nút xương ở hai đầu nên dễ liền và đề dàng lấp đầy đường hầm xương. Nhược điểm lớn nhất của việc sử dụng mảnh ghép gân bánh chè trong tái tạo DCCS là kéo mảnh ghép vào trong đường hầm xương khá khó khăn bởi sự thay đổi hướng đi của mảnh ghép ớ đầu trên của đường hầm xương chày. Việc sử dụng nút xương dài 20-30mm cũng là lý do khiến cho việc kéo mảnh ghép vào trong đường hầm xương đôi khi rất khó khăn. Cũng cần lưu ý ràng, việc kéo mảnh ghép xương bánh chè vào đường hầm xương đùi cũng không phải dễ dàng. Do đó, trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè thường phải loại bỏ triệt để di tích của DCCS.
Sử dụng mảnh ghép gân bánh chè có thể phù hợp cho cả kỹ thuật tái tạo DCCS với đường hầm xuyên chày hoặc DCCS gắn diện bám chày. Phẫu thuật viên thường sử dụng vít chẹn sinh học đế cố định mảnh ghép xương bánh chè trong đường hầm xương do vít chèn có khả năng cố định mảnh ghép vững chắc.
Khi sử dụng mảnh ghép gân bánh chè người bệnh sẽ phải đối mặt với nguy cơ sau: đau mặt trước khớp gối do việc lấy gân bánh chè gây nên, đặc biệt khi quỳ gối, vỡ xương bánh chè, lạo xạo khớp chè đùi, tê bì do tổn thương nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển, có thể giảm sức mạnh gân cơ tử đầu đùi do đau khớp chè đùi và viêm gân bánh chè. về mặt cơ sinh học, người bệnh bị tổn thương DCCS cỏ nguy cơ cao đau khớp chè đùi và mặt trước khớp gối; việc suy giảm sức mạnh của cấu trúc đối vận với PCL càng làm tăng áp lực nên khớp chè đùi. Chính vì lý do này mà nhiều phẫu thuật viên tin rằng, không nên sử dụng gân bánh chè tự thân để tái tạo DCCS nham tránh những ảnh hưởng của khớp chè đùi.
1.2. Mảnh ghép gân cơ tứ đầu đùi:
Mảnh ghép gân cơ tứ đầu đùi thường thường bề rộng khoảng 1012mm, kèm hoặc không kèm theo một nút xương là đầu gần của xương bánh chè, đầu còn lại là dải gân của gân cơ tứ đầu. Mảnh ghép gân cơ tứ đầu đùi có chiều dài trung bình khoảng 8-10 cm, có thể lấy qua đường rạch da từ 4-6 cm hoặc lấy bằng dụng cụ lấy gân ít xâm lấn.
Phẫu thuật lấy mảnh ghép gân cơ tứ đầu đùi đôi khi khó khăn hơn lấy mảnh ghép khác, cần phải tránh mở vào ngách hoạt dịch trên bánh chè để ngăn ngừa nước từ khớp gối có thể bị thoát ra ngoài trong quá trình nội soi khớp gối. Mảnh ghép gân cơ tứ đầu đùi dày hơn 1,8 lần mảnh ghép gân bánh chè có cùng độ rộng do đó có thiết diện cắt ngang lớn hơn mảnh ghép gân bánh chè. So với gân bánh chè, mảnh ghép gân cơ tứ đầu đùi có sức căng lớn hơn. Tuy nhiên sức căng của mảnh ghép gân cơ tứ đầu đùi so với gân bánh chè không tỷ lệ thuận với thiết diện.
Vì mảnh ghép gân cơ tứ đầu đùi chỉ có i nút xương, còn lại 1 đầu là gân nên việc luồn mảnh ghép gân tứ đầu đùi trong đường hầm xương cũng thuận lợi hơn so với mảnh ghép gân bánh chè. Do có nút xương nên mảnh ghép gân tứ đầu có thế được sử dụng trong tái tạo DCCS với đường hầm xuyên chày hoặc tái tạo DCCS gắn diện bám chày đều được.
Khi sử dụng mảnh ghép gân tứ đầu đùi để tái tạo DCCS người bệnh cùng sẽ phải đối mặt với tất cả các vấn đề giống như sử dụng mảnh ghép gân bánh chè mặc dù thống kê cho thấy nó ít gặp hơn so với gân bánh chè. Tuy nhiên, lấy gân cơ tứ đầu đùi sẽ làm yếu gân cơ tứ đầu, cơ đối vận quan trọng của DCCS, làm tăng tỷ lệ đau khớp chè đùi và mặt trước khớp gối.
1.3. Mảnh ghép gân chân ngỗng
Mảnh ghép gân chân ngỗng thường được sử dụng bằng cách chập nhiều dải để được một mảnh ghép có kích thước phù hợp để tái tạo dây chằng khớp gối. Mảnh ghép gân chân ngỗng có thể thu hoạch 1 cách dễ dàng qua đường rạch da 2-4 cm nằm ngay mặt trước dưới khớp gối, tương ứng với bám tận của gân cơ chân ngỗng.
Chiều dài cần thiết của mảnh ghép trong phẫu thuật tái tạo DCCS lớn hơn so với tái tạo DCCT. Vì thế chập đôi bàn cơ bán gân và gân cơ thon là cách chuẩn bị mảnh ghép thường được sử dụng trong tái tạo DCCS. Đối với kỹ thuật tái tạo DCCS 1 bó, có thể dùng cả 4 dải gân cơ chân ngỗng để tái tạo DCCS. Đối với kỹ thuật tái tạo DCCS hai bó, thường phải dùng mảnh ghép chập đôi của gân cơ bán gân cho bó trước ngoài và mảnh ghép chập đôi của gân thon cho bó sau trong. Độ bền cơ học của mảnh ghép gân cơ chân ngỗng bốn dải là lớn nhất trong số những mảnh ghép phổ biến được sử dụng trong tái tạo DCCS. Đổi với trong phẫu thuật tái tạo DCCS thường ít gặp những phiền toái tại vị trí lấy gân tuy nhiên không có nghĩa là không có. Những vấn đề mà người bệnh có thể phải đối mặt bao gồm đau mặt trước khớp gối, tê bì mặt trước dưới của cẳng chân. Tuy nhiên, sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng không làm yếu trực tiếp đến gân cơ tứ đầu giống như sử dụng mảnh ghép gân bánh chè và gân cơ tứ đầu đùi.
2.Mảnh ghép đồng loài:
Trong phẫu thuật tái tạo DCCS, việc lựa chọn gân tự thân hay gân đồng loại là vấn đề luôn được phẫu thuật viên cân nhắc trước mỗi ca mổ. Chắc chắn rằng việc sử dụng gân tự thân trong tái tạo DCCS cũng có một số phiền toái nhất định. Gân đồng loại là một sự lựa chọn thay thể cho cả thầy thuốc và người bệnh. Gần đây, việc sử dụng gân đồng loại trong phẫu thuật tái tạo DCCS ngày càng trở nên phổ biến do một số ưu điểm sau đây :
- Không phải hi sinh chức năng của phần gân tự thân và không phải đối mặt với những phiền toái do việc tẩy gân tự thân gây ra.
- Giảm thời gian phẫu thuật.
- Chủ động được kích thước của mảnh ghép.
- Tránh được sẹo mổ xấu.
- Dễ dàng đáp ứng yêu cầu kỹ thuật của cuộc mổ như tái tạo DCCS hai bó, tái tạo đồng thời đa dây chằng khớp gối, phẫu thuật tái tạo lại DCCS.
Có rất nhiều mảnh gân đồng loại có thể cung cấp những mảnh ghép có chất lượng trong phẫu thuật tái tạo DCCS. Bên cạnh những mảnh ghép phổ biến được dùng trong phẫu thuật tái tạo DCCS như mảnh ghép gân bánh chè, mảnh ghép gân cơ tứ đầu đùi, mảnh ghép gân cơ chân ngỗng như gân cơ tự thân còn cỏ mảnh ghép gân Achilles, mảnh ghép gân cơ chày trước, mảnh ghép gân cơ chày sau, mảnh ghép gân cơ mác bên đài…
Đà có nhiều nghiên cứu so sánh việc sử dụng mảnh ghép gân cơ tự thân và gân cơ đồng loại trong phẫu thuật dây chằng khớp gối được thực hiện. Mặc dù không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mảnh ghép gân tự thân và mảnh ghép gân đồng loại trong các đánh giá về sự nóng khớp và chức năng khớp gối sau mổ nhưng những nghiên cứu gần đây cũng ghi nhận thấy sự kéo dài thời gian liền và đồng hóa mảnh ghép; tăng tỷ lệ đứt lại trong nhóm tái tạo dây chằng chéo khớp gối bằng mảnh ghép gân đồng loại so với mảnh ghép gân tự thân.
Sử dụng gân đồng loại trong phẫu thuật tái tạo DCCS người bệnh cũng phải đối diện với những thách thức không nhỏ: nguy cơ tiềm ẩn lây nhiễm những bệnh truyền nhiễm, chậm đồng hóa hơn gân tự thân, cơ sinh học của gân đồng loại có thể không giống với DCCS, và chi phí điều trị cao. Không giống như ghép mô tạng khác, vấn đề thải ghép không phải là vấn đề quan trọng đối với mảnh ghép gân xương. Mặc dù với kỳ thuật sàng lọc mảnh ghép và khả năng xử lý và bảo quản mô ngày càng hiện đại, cùng không nên xem nhẹ vấn đề lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm khi sử dụng mảnh ghép gân đồng loại. Ba vấn đề thường được thầy thuốc và người bệnh cần nhắc khi sử dụng mảnh ghép gân đồng loại bao gồm: Nguy cơ lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm, đặc tính cơ sinh học của mảnh ghép và chi phí điều trị.
3. Mảnh ghép tổng hợp:
Vật liệu nhân tạo được sử dụng đế tái tạo dây chằng khớp gối từ những năm 70 của thế ký trước nhưng chủ yếu tập trung vào tái tạo DCCT. Những thế hệ đầu tiên của mảnh ghép tổng hợp được sử dụng trong tái tạo dây chằng gồm dây chằng Teflon, sợi carbon, poly propylene và polytetrafluoroethylene (PTFE). Mặc dù các mảnh ghép này có cơ sinh học khá giống với dây chằng nhưng tỷ lệ biến chứng liên quan đến mảnh ghép cao nên đã không còn được sử dụng.
Mảnh ghép LARS (Ligament Advanced Reinforcement System) được phát triển bởi J.P Laboureau và ban đầu được thiết kế để sử dụng trong tái tạo DCCS, được sử dụng lần đầu vào năm 1992 [19]. Mảnh ghép LARS được cấu tạo bời polyethylene terephthalate nhưng được cấu tạo khác nhau giữa phần bên trong khớp và phần bên ngoài khớp. Chất liệu polyethylene terephthalate cho phép tế bào có thể xâm nhập và phát triển bên trong, giảm thiểu ma sát và về mặt lý thuyết, hạn chế sự mở rộng đường hầm xương. Mặc dù có một số nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS bằng mảnh ghép LARS được công bố nhưng vẫn còn có quá ít thông tin về hiệu quả của mảnh ghép LARS trong phẫu thuật tái tạo DCCS. Cho đến thời điểm này mảnh ghép LARS vẫn chưa được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.
Leave a Reply