Cách phòng tránh dính ruột sau phẫu thuật

Dính ruột sau phẫu thuật là một biến chứng quan trọng đối với bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật và hệ thống y tế. Các chất kết dính hình thành trong bụng sau phẫu thuật bụng hoặc vùng chậu là một phản ứng bình thường đối với tổn thương bề mặt phúc mạc trong khi phẫu thuật, và mặc dù kết dính có một số tác dụng có lợi, chúng cũng gây ra tỷ lệ mắc bệnh đáng kể, bao gồm tắc ruột non do dính, vô sinh nữ, đau bụng mãn tính và tăng khó khăn với phẫu thuật tiếp theo.

1. Tỷ lệ mắc và gánh nặng

Tắc ruột do dính là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột ở các nước phương Tây. Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau tùy theo tính chất của phẫu thuật chỉ số và thời gian theo dõi. Tỷ lệ tắc ruột non do dính sau phẫu thuật tăng lên với mỗi thủ thuật tiếp theo được thực hiện trong điều trị tắc ruột.

Vô sinh: có thể là kết quả của sự dính vùng chậu, có thể làm thay đổi giải phẫu vùng chậu và cản trở việc bắt và vận chuyển noãn, hoặc từ sự dính trong ống dẫn trứng hoặc tử cung cản trở việc vận chuyển tinh trùng hoặc cấy phôi. Dính phúc mạc vùng chậu và bất thường ống dẫn trứng gây ra khoảng 10% các trường hợp vô sinh nữ, dính trong tử cung là một nguyên nhân tương đối hiếm gặp gây vô sinh.

Đau bụng mãn tính: mối quan hệ giữa sự kết dính và đau bụng hoặc vùng chậu mãn tính được xác định kém. Tuy nhiên, có một số bằng chứng chỉ ra rằng sự kết dính dày đặc có thể hạn chế khả năng vận động của các cơ quan, có thể gây đau nội tạng

Sự kết dính, được tìm thấy ở 95 phần trăm bệnh nhân phẫu thuật tiếp theo, có thể gây khó khăn về kỹ thuật và tăng nguy cơ biến chứng, có thể bao gồm:

•  Tiếp cận bụng khó khăn liên quan đến mất mặt phẳng mô hoặc giải phẫu méo mó
• Không có khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi, lọc máu cấp cứu liên tục hoặc cung cấp thuốc trong ổ bụng khác
• Gây tổn thương cho ruột non, bàng quang hoặc niệu quản
• Tăng thời gian phẫu thuật và gây mê kéo dài
• Tăng mất máu

2. Sinh bệnh học

 Ở cấp độ phân tử, sự hình thành bám dính liên quan đến sự tương tác phức tạp của cytokine, các yếu tố tăng trưởng, phân tử bám dính tế bào, neuropeptide và nhiều yếu tố khác do các tế bào tiết ra trong hoặc gần khu vực chấn thương. Sự cân bằng sớm giữa lắng đọng fibrin và thoái hóa dường như là một yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của sự kết dính.

Tổn thương bề mặt phúc mạc gây ra phản ứng sửa chữa, bao gồm phản ứng viêm liên quan đến các yếu tố tế bào và cả các yếu tố mô và đông máu. Phản ứng viêm dẫn đến lắng đọng fibrin tại vị trí tổn thương trong vòng ba giờ sau chấn thương mô và đạt đỉnh điểm vào các ngày sau phẫu thuật từ 4 đến 5.

Sửa chữa phúc mạc sau phẫu thuật bắt đầu bằng đông máu, kích hoạt sự giải phóng một loạt các sứ giả hóa học làm trung gian cho một loạt các sự kiện. Một số yếu tố tế bào chính liên quan bao gồm bạch cầu (bạch cầu trung tính đa nhân và đại thực bào) và tế bào trung biểu mô. Các đại thực bào cũng lấy các tế bào trung biểu mô mới lên bề mặt của chấn thương, đầu tiên kết hợp để tạo thành các tấm tế bào cuối cùng tái biểu mô toàn bộ bề mặt, thường là từ năm đến bảy ngày sau chấn thương phẫu thuật.

3. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Hơn 75% bệnh nhân bị dính triệu chứng có tiền sử phẫu thuật trước đó, và phần còn lại có tiền sử viêm trong ổ bụng hoặc vùng chậu. Khi các triệu chứng xảy ra, sự kết dính có thể biểu hiện như tắc ruột, đau mãn tính và, ở phụ nữ, là vô sinh.

Chẩn đoán dính thường dựa trên nghi ngờ lâm sàng trong bối cảnh có liên quan, sau đó có thể được xác nhận bằng cách khám bụng hoặc xương chậu thông qua nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật nội soi hoặc bằng các phương pháp gián tiếp, chẩn đoán hình ảnh, có thể là siêu âm hoặc cộng hưởng từ.

4. Các biện pháp ngăn ngừa dính

• Giảm thiểu chấn thương
• Dùng một rào cản giữa các bề mặt bị thương
• Ngăn ngừa đông máu, huyết thanh
• Loại bỏ hoặc hòa tan fibrin lắng đọng
• Ức chế phản ứng nguyên bào sợi đối với tổn thương mô
• Liên quan đến chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp và thuốc tiêu sợi huyết mới
• Giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật
• Các phương pháp ngăn ngừa độ bám dính: các biện pháp kỹ thuật; rào cản vật lý, có thể là rắn hoặc lỏng.
• Các biện pháp kỹ thuật hạn chế hoặc ngăn ngừa tổn thương phúc mạc ban đầu.
• Các tác nhân rào cản hoạt động chủ yếu như một sự tách biệt vật lý giữa các bề mặt phúc mạc phủ fibrin có xu hướng tuân thủ: vật liệu rắn hoặc lỏng.
• Nhu động ruột bình thường có thể giúp giữ sự tách biệt vật lý của các bề mặt chữa bệnh và duy trì chuyển động tương đối giữa các bề mặt chữa bệnh, từ đó ngăn ngừa hoặc hạn chế sự hình thành bám dính.

4. Kỹ thuật phẫu thuật

4.1. Xử lý mô nhẹ nhàng 

Kỹ thuật phẫu thuật tốt là biện pháp bảo vệ đầu tiên chống lại sự hình thành bám dính.

Cầm máu tỉ mỉ và xử lý mô nhẹ nhàng, tối thiểu là rất quan trọng để hạn chế mức độ tổn thương phúc mạc ban đầu. Tổn thương huyết thanh có thể được ngăn ngừa bằng cách giảm thiểu chấn thương, chảy máu và thiếu máu cục bộ và bằng cách giữ ẩm cho lĩnh vực phẫu thuật với tưới tiêu thường xuyên để ngăn ngừa các mô bị khô.

Bọt biển nội soi truyền thống có thể bị mài mòn và nên tránh. Nhiều bác sĩ phẫu thuật vùng chậu đặt những miếng bọt biển này trong túi nhựa vô trùng, do đó ngăn vải bện chạm vào phúc mạc khi cần đóng gói.

Loại bỏ bột talc hoặc tinh bột khỏi găng tay trước khi vào khoang phúc mạc là một biện pháp đơn giản, nhưng thường bị bỏ qua, giúp loại bỏ một nguồn kích thích dẫn đến sự hình thành bám dính. Sự ra đời của các vật thể lạ có khả năng phản ứng (ví dụ:, vật liệu khâu dư thừa, xơ vải, hoạt thạch) nên được giảm thiểu để giảm số lượng nidi cho sự lắng đọng fibrin. Vật liệu khâu mịn, không phản ứng nên được sử dụng bất cứ khi nào có thể; Chỉ khâu lụa, gây xơ, nên tránh ở bụng.

Các vật liệu khâu phúc mạc như polyglactin kích thích ít phản ứng mô và do đó được ưa thích hơn các vật liệu phản ứng mạnh hơn như chỉ khâu catgut crom hoặc lụa.

4.2. Phẫu thuật nội soi

Nội soi cung cấp những lợi thế nhất định so với phẫu thuật bụng mở liên quan đến sự hình thành kết dính. Các vết mổ bụng nhỏ, và ít xử lý mô và tiếp xúc với dị vật, tất cả đều có thể giúp giảm chấn thương mô, so với phẫu thuật nội soi, và do đó làm giảm nguy cơ hình thành bám dính, đặc biệt là thành bụng.

Thời gian phẫu thuật dài hơn và áp lực thổi phồng cao thậm chí có thể làm tăng nguy cơ hình thành độ bám dính. Sau 1 năm, so với phẫu thuật mở, phương pháp nội soi có liên quan đến tỷ lệ tái nhập viện liên quan trực tiếp đến độ dính thấp hơn (7,4% so với 3,0%; p<0001,16) và tỷ lệ tái nhập viện thấp hơn có thể liên quan đến dính (18 so với 0%). Mặc dù giảm nguy cơ, tuy nhiên, phẫu thuật nội soi vẫn liên quan đến sự hình thành bám dính dẫn đến tái phát.

4.3. Tấm ngăn cách

Tấm vật lý

 – Các tấm vật lý bao gồm vật liệu rắn (tấm có thể hấp thụ, vật liệu giả không thể hấp thụ) và chất lỏng nhớt được đưa vào bụng. Tất cả đều nhằm mục đích giữ cho các bề mặt phúc mạc bị tổn thương tách biệt trong năm đến bảy ngày đầu sau phẫu thuật cho đến khi tái biểu mô hóa đã xảy ra.

Khuyết điểm: chi phí cao, các rủi ro liên quan đến rò rỉ, chẳng hạn như hình thành lỗ rò, viêm phúc mạc, hình thành áp xe và nhiễm trùng huyết.

Rào cản rắn (tấm)

 – Hai tấm màng có thể hấp thụ có sẵn trên thị trường. Một là tấm carboxymethylcellulose dựa trên natri hyaluronate (Seprafilm), và thứ hai là tấm cellulose tái sinh bị oxy hóa. Cả hai đều có vẻ an toàn và hiệu quả để ngăn ngừa sự kết dính giữa các bề mặt mà chúng được áp dụng nhưng hơi khó xử lý và không ngăn chặn sự hình thành bám dính tại các vị trí khác trong bụng. Ngoài ra, có một hàng rào rắn không thể hấp thụ (polytetrafluoroethylene mở rộng) đã được tìm thấy để ngăn chặn sự kết dính trong các nghiên cứu lâm sàng.

Rào cản chất lỏng (thấm nhuần)

Hàng rào bám dính polyethylene glycol (Spraygel, Sprayshield) là một hydrogel tổng hợp hình thành trong vòng vài giây sau khi phun đồng thời hai dung dịch chất lỏng gốc polyethylene glycol (PEG) lên mô mục tiêu. Liên kết chéo giữa các dung dịch tạo thành một hàng rào gel có thể hấp thụ, linh hoạt, bám dính, vẫn còn nguyên vẹn trong năm đến bảy ngày trước khi phân hủy thành các thành phần của nó, sau đó được tái hấp thu và bài tiết qua thận.

Thúc đẩy nhu động ruột 

Là một biện pháp bổ trợ cho việc tách vật lý các bề mặt chữa bệnh, duy trì chuyển động tương đối giữa các bề mặt chữa bệnh, bắt chước nhu động bình thường và khả năng di chuyển, đã được đề xuất để ngăn ngừa hoặc hạn chế sự hình thành bám dính. Ở người, nhu động ruột sau phẫu thuật bị suy giảm có thể gây ra tắc ruột sau phẫu thuật, trầm trọng hơn do kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật bằng thuốc phiện. Ruột non bị suy giảm khả năng vận động trong một đến hai ngày sau phẫu thuật, trong khi đại tràng bị suy giảm khả năng vận động trung bình từ hai đến ba ngày.

5. Tóm tắt và khuyến nghị

Sinh bệnh học: Các chất kết dính hình thành trong bụng sau phẫu thuật bụng hoặc vùng chậu là kết quả của chấn thương mô và chữa lành sau đó và là phản ứng bình thường của bề mặt phúc mạc đối với chấn thương phẫu thuật. Sự hình thành bám dính liên quan đến sự tương tác phức tạp của nhiều yếu tố tiết ra tế bào trong các khu vực chấn thương phẫu thuật. Sự cân bằng giữa lắng đọng và thoái hóa fibrin (tức là tiêu sợi huyết) dường như là yếu tố quan trọng trong sự hình thành độ bám dính.

Biểu hiện lâm sàng : Mặc dù sự hình thành kết dính là không thể thiếu trong quá trình chữa bệnh, nhưng sự kết dính có thể gây ra tỷ lệ mắc bệnh đáng kể. Dính là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc ruột và cần nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử phẫu thuật bụng hoặc vùng chậu trước đó có các dấu hiệu và triệu chứng tắc ruột.

Biện pháp phòng ngừa dính phúc mạc

• Biện pháp hàng đầu chống lại sự hình thành bám dính là kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ. Mặc dù nội soi ổ bụng thường dẫn đến chấn thương mô ít hơn so với phẫu thuật nội soi, tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của kết dính sau phẫu thuật sau khi nội soi ổ bụng không nhất thiết thấp hơn sau khi phẫu thuật nội soi.
• Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao bị dính khi phẫu thuật nội soi (ví dụ: phẫu thuật phụ khoa, phẫu thuật nội soi lặp lại), chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng một hàng rào vật lý vững chắc như Interceed (cellulose tái sinh bị oxy hóa) để ngăn ngừa bám dính, thay vì chất rào cản lỏng hoặc không có rào cản. link sai