Xuất huyết tử cung bất thường: Nguyên nhân và cách nhận biết

Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) được định nghĩa là xuất huyết từ tử cung, âm đạo hoặc các phần phụ không liên quan đến chu kỳ kinh hoặc khác so với chu kỳ kinh ở bất kỳ một trong các hình thức sau: thay đổi về tính chu kỳ, số ngày hành kinh, lượng máu  và triệu chứng kèm theo. XHTCBT là một vấn đề thường gặp.  Ảnh hưởng đến 1/3 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Chẩn đoán nguyên nhân khó, đôi khi không tìm ra nguyên nhân.

1. Chu kỳ kinh nguyệt bình thường

• Kinh nguyệt: Xuất huyết âm đạo do nội mạc tử cung bong tróc do nội tiết – Tính chu kì, đặc điểm cố định/Cá nhân.
• Đặc điểm của kỳ kinh nguyệt bình thường:
• Chu kỳ: # 28 ngày (25-32)
• Thời gian hành kinh: 3 – 7 ngày
• Lượng kinh: # 33-80 ml (>80 ml: bệnh lý)
• Máu màu đỏ sậm, loãng, ít máu cục, không đông mùi tanh
• Triệu chứng kèm theo: đau bụng, căng tức ngực,… tùy vào cá nhân

2. Các nguyên nhân gây xuất huyết âm đạo bất thường.

Nguyên tắc PALM-COEIN với hai nhóm

. Nguyên nhân thuộc về cấu trúc:
P: Polyps
A: Adenomyosis: lạc nội mạc tử cung
L: Leiomyomas: u xơ tử cung
M: Malignancy and Hyperplasia: Tăng sản hoăc nguyên nhân ác tính:
 Nguyên nhân chức năng
C: Coagulopathy: Đông máu
O: Ovulatory dysfunction: xuất huyết tử cung chức năng
E: Endometrial: nguyên nhân thuộc niêm mạc tử cung
I: Iatrogenic: do thuốc
N: Not yet specified: không rõ nguyên nhân

2.1 Polyp:

• Siêu âm bụng, Siêu âm qua ngã âm đạo, Nội soi tử cung (Hysteroscope) +- sinh thiết.
• Thường lành tính nhưng 1 số nhỏ ít có thể không điển hình hoặc ác tính (Tăng lên ở người mãn kinh).
• Cần phân biệt Polyp nội mạc tử cung (Endometrial polyp) với U xơ tử cung dưới niêm (Submucosal fibrosis)

2.2 Lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung:

• Là chẩn đoán giải phẫu bệnh -> cắt tử cung (hysterectomy)
• Chẩn đoán gợi ý trên siêu âm và MRI

2.3 U xơ tử cung:

• Đặc biệt u dưới niêm
• Chịu ảnh hưởng của estrogen
• Cần phân biệt với Leiomyosarcoma

2.4 Tăng sản hoặc nguyên nhân ác tính:

• Tăng sinh nội mạc tử cung (Endometrial hyperplasia)
• Ung thư nội mạc tử cung (Endometrial carcinoma)
• Uterine sarcomas:

2.5  Ung thư cơ tử cung (Leiomyosarcoma)

o Endometrial stromal tumors

2.6 Bệnh lý đông máu

2.7 Xuất huyết tử cung chức năng:

Endocrinologic causes (Do nội tiết)

• Loại trừ bệnh thực thể (Organic), hệ thống (Systemic) và thuốc => chẩn đoán loại trừ.

Chia 2 nhóm:

• Chu kỳ không phóng noãn (Anovulatory DUB): chiếm 80-90% DUB, kinh không đều, lượng kinh và thời gian hành kinh thay đổi.

o Dậy thì: Trục hạ đồi – tuyến yên- buồng trứng chưa trưởng thành

o Quanh mãn kinh: Các nang trứng không đáp ứng.

• Chu kỳ có phóng noãn (Ovulatory DUB): 10-20% DUB, chu kỳ kinh bình thường, ra huyết kiểu rong kinh.

Sinh lý bệnh:

Chu kỳ không phóng noãn:

o NMTC mất đi sự kích thích của nội tiết một cách có chu kỳ từ các chu kỳ có phóng noãn. NMTC chịu tác động kích thích của estrogen đơn độc kéo dài. Nội mạc tử cung tăng trưởng liên tục nhưng không bong ra một cách có chu kỳ làm cho các mạch máu nuôi không theo kịp để cung cấp máu cho NMTC => Mô NMTC bị thiếu máu, hoại tử không đồng đều, bong ra, gây xuất huyết tử cung.

o Chảy máu trong chu kỳ không phóng noãn được cho là kết quả từ sự thay đổi nồng độ cấu trúc, sự tập trung của prostaglandin và từ sự tăng đáp ứng của nội mạc tử cung với prostaglandin gây giãn mạch.

Chu kỳ có phóng noãn:

o Được cho là xuất phát chủ yếu từ sự giãn nở mạch máu.

o Các mạch máu cung cấp cho nội mạc tử cung đã bị giảm trương lực mạch máu và do đó làm tăng tỷ lệ mất máu do giãn mạch. Một số nguyên nhân: liên quan đến prostaglandin.

Nguyên nhân:

• Tuổi dậy thì: trong vòng 18 tháng đầu sau lần đầu tiên có kinh, trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng chưa trưởng thành hoàn toàn -> không đáp ứng đầy đủ với estrogen và progesterone -> không phóng noãn.
• Phụ nữ lớn tuổi, tiền mãn kinh: số lượng và chất lượng nang noãn giảm -> Các nang noãn vẫn phát triển nhưng không sản xuất đủ lượng estrogen để tạo đỉnh LH gây phóng noãn -> Nang không phóng noãn vẫn tiếp tục sản xuất estrogen lượng ít kéo dài, làm dày nội mạc tử cung -> xuất huyết tử cung do tiếp xúc estrogen kéo dài.
• Phụ nữ béo phì: estrogen từ nguồn gốc ngoài buồng trứng tích lũy và làm dày NMTC -> xuất huyết tử cung chức năng do tiếp xúc estrogen kéo dài.
• Thiếu hụt giai đoạn hoàng thể: sản xuất progesterone bị giảm hay gây tác động không đầy đủ -> Kích thích không đầy đủ của progesterone có thể kết hợp với nồng độ estrogen bình thường, cao hay thấp sẽ gây ra vấn đề giống như chu kỳ không phóng noãn.

Các rối loạn nội tiết gây ra xuất huyết tử cung chức năng:

o Tăng prolactin máu ức chế sự sản xuất và giải phóng GnRH gây rối loạn trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng.

o Hội chứng buồng trứng đa nang: thường tạo ra các chu kỳ không phóng noãn, gây ra xuất huyết tử cung chức năng.

Xuất huyết tử cung chức năng do sử dụng nội tiết ngoại lai:

o Thuốc viên ngừa thai có liều estrogen thấp: xuất huyết tử cung chức năng thường theo kiểu nhẹ và kéo dài do NMTC không được chuẩn bị đầy đủ với estrogen.

o Thuốc ngừa thai khẩn cấp có liều progestin cao: gây xuất huyết tử cung chức năng do mất sự cân bằng giữa estrogen và progesterone.

o Que cấy tránh thai chứa progestin, thuốc tiêm progestin liều cao, viên thuốc chỉ có progestin: xuất huyết tử cung bất thường do mất cân bằng estrogen và progesterone.

2.7 Do thuốc: một số loại thuốc gây xuất huyết tử cung như thuốc chống đông máu, thuốc nội tiết ngoại sinh.

3. Tiếp cận bệnh nhân xuất huyết tử cung bất thường:

• Loại trừ nguồn gốc xuất huyết từ: bàng quang, niệu đạo, trực tràng
• Loại trừ thai.
• Xuất huyết có nguồn gốc không phải từ trong lòng tử cung?
• Âm hộ: chấn thương, viêm nhiễm, vỡ tĩnh mạch trướng, condyloma, tăng sinh lành tính hoặc ác tính.
• Âm đạo: chấn thương, viêm nhiễm, condyloma.
• Cổ tử cung: viêm, polyp, lộ tuyến, condyloma, tăng sinh lành tính, ác tính.
• Nếu xác định là xuất huyết tử cung:
• Kiểu, tính chất XH
• Tìm nguyên nhân theo PALM-COEIN, theo tần suất xuất hiện theo độ tuổi.
• Các CLS cân nhắc thực hiện.
• Điều trị chung

4. Nguyên tắc điều tri:

• Nguyên tắc xử trí XHTCBT: cầm máu và tái lập chu kỳ kinh nguyệt bình thường. Chọn lựa biện pháp xử trí XHTCBT dựa trên nhiều yếu tố: nguyên nhân, mức độ chảy máu, tuổi người phụ nữ và mong muốn có thai.

4.1 Điều trị nôi khoa:

• NSAID: Chỉ điều trị trong thời gian ra huyết

o Ibuprofen: 200 – 400mg, ngày 3 lần

o Naproxen: 250mg, ngày 3 lần

o Mefenamic acid: 250mg, ngày 3 lần

• Antofibrinolytic agents: Tranexamic acid 1mg/4giờ trong 3 ngày
• Thuốc viên ngừa thai
• Progestogens
• Danazol
• GnRH đồng vận

4.2 Phẫu thuât:

• Bảo tồn: cắt đốt NMTC
• Cắt tử cung:

o Thất bại điều trị khác

o Khối u to

o Nghi ngờ ác tính

Xem thêm: Triệu chứng, cách chẩn đoán lạc nội mạc tử cung