Điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu là bước quan trọng để phòng ngừa các biến cố của bệnh tim mạch và giảm thiếu nguy cơ đột quỵ, đặc biệt trên những bệnh nhân nhiều yếu tố nguy cơ. Các biến cố tim mạch do xơ vữa làm gia tăng gánh nặng điều trị cho bệnh nhân và nguy cơ tử vong. Rối loạn lipid máu và nhất là tăng LDL-C là một trong những yếu tố quan trọng nhất. Điều trị rối loạn lipid máu cải thiện tích cực các chỉ số lipid gây xơ vữa, giảm tiến triển mảng xơ vữa, giảm biến cố tim mạch.
1. Đại cương về rối loạn chuyển hóa lipid
Lipid ở người bao gồm 3 nhóm chính:
– Triglycerid (mỡ trung tính): cấu trúc gồm 1 phân tử glycerol và 3 acid béo
– Phospholipid: gồm acid béo gắn với phospho nhờ phản ứng ester hóa
– Cholesterol
Lipid toàn phần trong máu ổn định trong khoảng từ 600 – 800mg/dl,
∙ Điều hòa chuyển hóa lipid:
– Hocmon làm tăng thoái biến lipid:
Adrenalin và Noradrenalin làm tăng thoái biến lipid mạnh nhất (tác động trực tiếp trên các lipase phụ thuộc hocmon của mô mỡ) dẫn đến làm tăng axit béo tự do trong máu, có thể làm tăng rất cao (7 – 8 lần bình thường). Ngoài ra còn có ACTH, các glucocorticoid, GH, thyroxin. . .
- Hocmon làm tăng tổng hợp lipid:
Insulin: tăng quá trình tổng hợp L từ G, ↓ thoái hóa lipid. Ngoài ra còn có prostaglandin E tác động tương tự như Insulin.
Béo phì:
Tình trạng tích lủy mỡ quá mức làm trọng lượng cơ thể thêm 20% mức quy định, đánh giá qua chỉ số BMI (Body Mass Index = Chỉ số khối cơ thể). Bình thường BMI từ 18,5 –23.
Cơ chế :
– Ăn nhiều:
– Giảm huy động mỡ
– Vấn đề béo di truyền
Nguyên nhân tăng Lipid máu:
Tăng do ăn uống: sau khi ăn 2 h
Tăng do huy động: đói, sốt, tiểu đường, nóng, lạnh, chấn thương, shock, mệt mõi, HC thận hư
Tăng do giảm sử dụng: các bệnh làm suy tế bào gan, ngộ độc rượu, thuốc…
Tăng lipid máu có yếu tố gia đình
1.1 Rối loạn Lipo – protein (LP):
- 95% lipid máu vận chuyển dưới dạng LP
- Thành phần của LP bao gồm apo-protein, triglycerid, phospholipid và cholesterol
- Nồng độ trung bình của LP là 700mg% trong đó cholesterol 180, phospholipid 160, triglycerid 160 và protein 200 mg%
- Tùy theo tỷ lệ của các thành phần này mà LP máu sẽ có các tỷ trọng khác nhau: VLDL, LDL, IDL, HDL
1.2 . Rối loạn chuyển hóa cholesteron:
- Giảm cholesteron: Do giảm hấp thu, đào thải quá nhanh
- Tăng cholesteron: ăn các chất giàu cholesteron (trứng, gan, da động vật, tôm…), tắc mật, tăng lipid huyết, thiểu năng giáp
- Hậu quả của tăng cholesteron:
- Gây xơ gan, u vàng dưới da, xơ vữa động mạch
Cơ chế gây xơ vữa động mạch:
Là sự tích đọng cholesteron dưới lớp áo trong của động mạch từ đó thành mạch dầy lên và lắng đọng calci dần dẫn đến thoái hóa, lóet, sùi tế bào nội mạc (do thiểu dưỡng) sau đó các mô xơ phát triển tại chỗ và nội mạc thành mạch mất sự trơn láng, tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào từ đó khởi động quá trình đông máu dẫn đến tắc mạch.
Vai trò của HDL và LDL trong vữa xơ thành mạch
HDL: giúp vận chuyển cholesterol từ tổ chức đến các tế bào gan, có tác dụng bảo vệ thành mạch
LDL: giúp vận chuyển cholesterol từ máu đến các mô
Vữa xơ động mạch là do:
. Tế bào thiếu thụ thể tiếp nhận: thường là bẩm sinh, do một số gien chi phối, thường gây vữa xơ động mạch rất sớm, nhất là thể đồng hợp tử
. Tăng cholesterol máu: làm tăng LDL máu vượt khả năng bắt giữ của thụ thể và sự tiêu thụ của tế bào
Hậu quả của vữa xơ động mạch: tăng huyết áp, tắc mạch và vỡ mạch (tùy thuộc vào vị trí và mức độ xơ vữa)
2. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu ESC-2019:
2.1 Statin
Statin là một trong nhóm thuốc đầu tiên được lựa chọn để sử dụng để hạ lipid máu. Thuốc đã có nhiều nghiên cứu được chứng minh là có hiệu quả cao trong việc dự phòng tiên phát và thứ phát các bệnh lý về tim mạch.
Tác động Statin trên tiến trình xơ vữa động mạch
- Cải thiện chức năng nội mạc
- Tác dụng chống oxýt hóa
- Ức chế tăng sinh và di trú tế bào cơ trơn
- Tác dụng tân tạo mạch
- Kích thích tế bào gốc của nội mạc
- Điều hoà miễn dịch
- Tác dụng chống huyết khối
- Ổn định mảng xơ vữa
- Tác dụng chống viêm
Lưu ý khi sử dụng statin:
- Các tác dụng phụ trên cơ, trên gan và tăng nguy cơ đái tháo đường mới khởi phát.
- Các tương tác thuốc
. Thuốc có khả năng tương tác với statin
| Thuốc chống nhiễm khuẩn | Đối kháng calci | Khác |
| Itraconazole | Verapamil | Ciclosporin |
| Ketoconazole | Diltiazem | Danazol |
| Posaconazole | Amlodipine | Amiodarone |
| Erythromycin | Ranolazine | |
| Clarithromycin | Grapefruit juice | |
| Telithromycin | Nefazodone | |
| Chất ức chế HIV protease | Gemfibrozil |
Các statin theo thế hệ:
- Thế hệ đầu: The first (FGS) pravastatin,lovastatin, fluvastatin
- Thế hệ 2: The second (SGS) Atorvastatin, simvastatin
- Thế hệ 3: The Third (TGS) Rosuvastatin, pitavastatin
Cường độ điều trị hạ lipid và mức độ giảm LDL-C trung bình (Khuyến cáo 2019 từ ESC)
- Statin cường độ trung bình: ≈ 30%
- Statin cường độ cao: ≈ 50%
- Statin cường độ cao cộng ezetimibe: ≈ 65%
- Chất ức chế PCSK9: ≈ 60%
- Chất ức chế PCSK9 cộng statin cường độ cao : ≈ 75%
- Chất ức chế PCSK9 cộng statin cường độ cao cộng với ezetimibe: ≈ 85%
2.2 Thuốc ức chế hấp thu cholesterol
Cơ chế của thuốc Ezetimibe là ức chế ruột hấp thu cholesterole sau bữa ăn uống và trong dịch mật ở khu vực bờ bàn chải của ruột. Từ việc ức chế hấp thu cholesterol, ezetimibe làm giảm lượng thiểu cholesterol được chuyển đến gan từ đó làm giảm lipid máu.
2.3 Chất cô lập acid mật
Các acid mật được tổng hợp tại gan từ cholesterol sau đó được phóng thích vào ruột, nhưng trong chu trình gan ruột, các acid mật được tái hấp thu trở lại gan từ đoạn cuối hồi tràng thông qua hấp thu chủ động. Dựa trên cơ chế này, hai chất cholestyramine và colestipol, đều là các loại nhựa trao đổi liên kết với acid mật, là chất cô lập acid mật.
2.4 Chất ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin type 9
Nhóm thuốc mới gần đây là chất ức chế PCSK9, chất này có tác dụng nhắm mục tiêu một protein (PCSK9) tham gia vào việc kiểm soát LDLR. Người ta nhân thấy khi làm giảm nồng độ hoặc chức năng của chất PCSK9 có liên quan đến LDL-C huyết tương thấp.
2.5 Fibrate
Cơ chế tác dụng của Fibrate: Fibrat là chất đồng vận của thụ thể peroxisome proliferator-a (PPAR- a), cơ chế tác dụng thông qua các yếu tố phiên mã để điều hòa các bước trong chuyển quá trình hóa lipid và lipoprotein. Fibrate có hiệu quả tốt trong việc hạ triglycerid sau bữa ăn, cũng như các hạt còn sót lại của triglycerid và các hạt lipoprotein giàu triglycerid.
Xem thêm: Những lưu ý khi dùng thuốc Statin hạ mỡ máu
Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn ESC/EAS 2019 về quản lý rối loạn lipid máu: điều chỉnh lipid để giảm nguy cơ tim mạch
Leave a Reply