Nhồi máu não là bệnh lý do tổn thương cục bộ của hệ thần kinh trung ương (hơn là tổn thương toàn thể), do tổn thương hệ thống tuần hoàn não một cách tự phát , Biểu hiện bằng các khiếm khuyết thần kinh xảy ra một cách đột ngột, tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ, hoặc tử vong trước 24 giờ (WHO). Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3. Là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế.
1. Lâm sàng nhồi máu não
-
- Bệnh sử:
Khởi phát đột ngột
Yếu liệt nửa người
Nói đớ, miệng méo
- Khám lâm sàng
- Hội chứng liệt nửa người
- Liệt VII trung ương, nói khó
- Tê tay, dị cảm tay và chân cùng bên
- Rối loạn ngôn ngữ: MẤt ngôn ngữ Broca, mất ngôn ngữ Wernicke
- Rối loạn thị giác: Mất thị lực một hoặc hai bên, bán manh, góc manh
- Đau đầu, chóng mặt
- Rối loạn tri giác: Ngủ gà, lơ mơ, hôn mê
Bảng phân biệt nhồi máu não và xuất huyết não trên lâm sàng:
| Nhồi máu não | Xuất huyết não | |
| 1. Hoàn cảnh khởi phát | Thường lúc ngủ, lúc nghỉ ngơi | Thường lúc thức, +/- gẵng sức xúc động |
| 2. Kiểu cách diễn tiến triệu chứng | Tăng dần trong nhiều giờ hoặc từng nấc
Lấp mạch: Đạt đỉnh ngay tức thì |
Tiến triển nặng nhanh chóng trong giờ đầu |
| 3. Đau đầu | Hiếm gặp | Thường gặp |
| 4. Nôn ói | Hiếm gặp | Thường gặp |
| 5. Rối loạn ý thức | Ít găp, muộn | Hay gặp hơn và sớm hơn |
| 6. Dấu màng não | Không có | Có thể có |
| 7. Tiền căn cơn thoáng TMN | Có thể có | Thường không có |
| 8. Tăng huyết áp | Có thể tăng | Thường gặp, tăng cao hơn 190mmHg |
| 9. Gòng cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não | Hiếm gặp | Thường gặp |
| 10. Co giật | Hiếm gặp | Thường gặp |
| TỔNG KẾT | Có ≥ 2 mục trên là chẩn đoán xuất huyết não (Độ nhạy ≥ 95%) |
- Triệu chứng theo vị trí nhồi máu:
- Nhồi máu khu vực thuốc động mạch cảnh trong:
Động mạch não giữa:
Nhánh nông:
Liệt nửa người nặng ở tay hoặc mặt nửa người đối bên( tổn thương hồi trán lên)
Rối loạn cảm giác nửa người đối bên (tổn thương thùy đỉnh)
Ưu thế ở cảm giác tinh vi
Bán manh hay góc manh đồng danh
Nếu tổn thương bán cầu ưu thế:
Rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca, Wernick
Hội chứng Gerstmann
Nếu tổn thương bán cầu không ưu thế:
Mất nhận thức cơ thể
Mất phân biệt nửa người
Hội chứng Anton-Babinski
Nhánh sâu:
Liệt nửa người toàn bộ và đồng đều (mặt, tay, chân)
Không rối loạn cảm giác
Rối loạn ngôn ngữ có thể xảy ra nếu tổn thương bán cầu ưu thế
Toàn bộ:
Liệt nửa người toàn bộ và đồng đều
Mất cảm giác nửa người
Mất ngôn ngữ kiểu toàn thể (tổn thương bán cầu ưu thế)
Bán manh đồng danh
Quay đầu quay mắt về bên tổn thương
Mất nhận thức nửa người
Rối loạn tri giác, hôn mê
Động mạch não trước:
Liệt 1 chân hoặc tổn thương lan rộng gây liệt nửa người nhưng vẫn nặng ở chân hơn
Giảm trương lực cơ, xuất hiện phản xạ cầm nắm
Hội chứng thùy trán
Chứng lặng thinh (bênh cảnh bất động)
- Nhồi máu động mạch cạnh đốt sống-thân nền:
Động mạch não sau:
Bán manh đồng danh (bán manh bên cùng tên)
Mất khả năng đọc khi nhồi máu bán cầu ưu thế
Tâm thần lú lẫn, quên (hội chứng Korsakoff)
Mất nhận dạng (không nhận được mặt người) khi nhồi máu não 2 bên: mù vỏ não nhưng còn phản xạ ánh sáng hoặc bán manh đồng danh
Có thể mất cảm giác nửa người khác bên các loại cảm giác ( do tổn thương bó đồi thị-gối), tương tự hội chứng Dejerine-Roussy
Động mạch thân nền:
Nếu nhồi máu lớn bệnh nhân thường là tử vong. Trong trường hợp tổn thương nhỏ thì có các triệu chứng sau: hội chứng tháp 2 bên, hội chưng khóa trong (liệt tứ chi, liệt VI, liệt VII 2 bên, chỉ còn động tác nhìn lên)
Nếu nhồi máu các nhánh nuôi cho thân não xuất phát từ động mạch thân nền:
Cuống não: Hội chứng Weber hay hội chứng Claude (liệt dây sọ III bên tổn thương, hội chứng tiểu não đối bên)
Cầu não: hội chứng Millard-Gubler, hội chứng Foville (liệt dây sọ VI, liệt nhìn ngang về bên liệt, liệt nửa người đối bên).
2. Cận lâm sàng
-
- Cận lâm sàng thường quy
Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, điện giải đồ, chức năng thận, men gan, men tim
Bilan lipid máu, tổng phân tích nước tiểu, điện tâm đồ, Xquang ngực thẳng - Cận lâm sàng chẩn đoán
- Cận lâm sàng thường quy
- CT scan sọ nãokhông cản quang (Có thể thực hiện nhanh, phân biệt rõ giữa xuất huyết não với đột quỵ thiếu máu não)
Chỉ định:
Người bệnh có triệu chứng đột quỵ nhập vào cấp cứu
Khi muốn đánh giá tiến triển tổn thương não hoặc phim CT-scan đầu tiên không phát hiện tổn thương não trong giai đoạn sớm
- CT-scan mạch máu não với thuốc cản quang (CTA): Giúp khảo sát toàn bộ động mạch não nhằm phát hiện các bất thường như: hẹp, phình mạch hay bóc tách mạch nội sọ và ngoài sọ
Chỉ định:
Khi nghi ngờ tình trạng bất thường tại các động mạch lớn trong sọ hay ngoài sọ
Chống chỉ định tuyệt đối:
Người bệnh suy thận và các trường hợp có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang - MRI não: MRI não không tiêm thuốc cản từ (các chuỗi xung T1, T2, T2 Flair, T2 Diffusion, T2 GRE + TOF 3D MRA)
Chỉ định:
Khi CT-scan không ghi nhận tổn thương hoặc tình trạng tổn thương không tương xứng với lâm sàng
Nghi ngờ nhồi máu não tuần hoàn sau - Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD):
Xác định tình trạng hẹp, tắc mạch máu hoặc tái thông tại các mạch máu trong sọ, và được chỉ định cho tấc cả người bệnh bị đột quỵ thiếu máu não - Siêu âm Doppler động mạch vùng cổ:
Xác định tình trạng hẹp, tắc động mạch cảnh và cột sống đoạn ngoài sọ - Siêu âm tim:
Xác định các bất thường tại tim có thể là nguyên nhân gây ra đột quỵ- Cận lâm sàng chọn lọc khác
Sàng lọc độc chất
- Cận lâm sàng chọn lọc khác
Nồng độ cồn trong máu
Các xét nghiệm về tai nghén
Khí máu động mạch (nếu nghi ngờ giảm oxy máu)
Chọc dịch não tủy (nếu nghi ngờ xuất huyết dưới nhện mà không thấy xuất huyết trên CT)
Điện não đồ (nếu nghi ngờ động kinh)
3. Chẩn đoán:
3.1 Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng: Bệnh cảnh đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ
Hình ảnh học: CT scan sọ não, MRI não
- 3.2 Chẩn đoán phân biệt:
Động kinh - Đau đầu Migrain
- Ngất
- Hạ đường huyết
- Bệnh não do rối loạn chuyển hóa
- Khối u thần kinh trung ương
- Máu tụ dưới màng cứng
- Viêm não Herpes
- Bệnh lý thần kinh ngoại biên
- Liệt Bell
- Rối loạn tâm thần
4. Điều trị nhồi máu não
Gồm điều trị gian đoạn cấp, xử trí nhồi máu não trở nặng và điều trị phòng ngừa tái phát
4.1 Điều trị giai đoạn cấp
- Mục đích: Tái thông mạch và thiết lập lại tuần hoàn
- Điều trị đặc hiệu:
- Dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch
- Chỉ định:
- Tuổi ≥ 18. Không có hướng dẫn dùng tiêu sợi huýet cho trẻ em, tuy nhiên trẻ lớn sử dụng tiêu sợi huyết như người trưởng thành.
- Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ thiếu máu não gây ra khiếm khuyết thần kinh
- Nhập viện từ 0-4.5 giờ đầu tính từ lúc khởi phát đột quy
- Chống chỉ định:
Chống chỉ định tuyệt đối: - Những trường hợp triệu chứng nhẹ và cải thiện nhanh chóng.
- Nguy cơ xuất huyết cao:
HATT > 185mmHg hoặc HATr >110 mmHg không khống chế được
Điều trị heparin trong 48 giờ, PTT tăng cao
INR >1.7
Tiểu cầu <100.000/mm3
Tiền căn phẫu thuật lớn, xuất huyết tiêu hóa hoặc xuất huyết niệu gần đây ( trong vòng 21 ngày)
- Tiền sử có xuất huyết nội sọ, triệu chứng gợi ý có xuất huyết dưới nhện, trên phim CT có bất kì bằng chứng xuất huyết não.
- Khảo sát hình ảnh CT-scan não có:
Hiệu ứng choán chỗ ( khối u nội sọ, xuất huyết não, xuất huyết dưới màng cứng…)
Bất thường động tĩnh mạch não ( dị dạng, phình bóc tách…)
Chống chỉ định tương đối:
- Động kinh khi khởi phát đột quỵ
- Đường huyết dưới 50 mg/dL hoặc trên 400 mg/dL
- Các rối loạn xuất huyết ở mắt hoặc các khuyết tật có thể xảy ra do xuất huyết.
- Nhồi máu cơ tim trong 6 tuần gần đây
- Nghi ngờ tắc mạch nhiễm khuẩn hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Điều trị can thiệp nội mạch
- Chỉ định:
- Người bệnh nhập viện trong cửa sổ từ 0-4.5 giờ:
- Có chống chỉ định với tiêu sợi huyết tĩnh mạch
- Điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch thất bại
- Người bệnh nhập viện trong cửa sở từ 4.5-6 giờ kể từ lúc khởi phát triệu chứng
- Chống chỉ định:
- NIHSS ≥ 30 hoặc hôn mê
- Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh chóng trước khi điều trị
- Phụ nữ có thai và cho con bú
- Tiền sử dị ứng thuốc cản quang
- Tăng huyết áp HATT > 180mmHg hoặc HATTr >105 mmHg chưa được kiểm soát tốt
- Đang dùng thuốc kháng đông với INR ≥ 30
- Tiểu cầu ≤ 30.000
- Đường huyết ≤ 50mg/dL
- Giải phẫu mạch máu không thuận lợi cho can thiệp nội mạch
- CT-scan hoặc MRI não có hình ảnh xuất huyết não, hiệu ứng khối choán chỗ hoặc u nội sọ
- Chụp hình mạch máu não có bằng chứng thấy bóc tách động mạch cảnh hoặc tắc mạn tính hoàn toàn động mạch cảnh đoạn cổ
- Thời gian sống còn ước tính ≤ 90 ngày ( do bệnh lý mãn tính nặng hay ác tính)
- Tiến hành điều trị:
- Can thiệp lấy huyết khối
- Sau can thiệp bệnh nhân được đưa vào đơn vị chăm sóc tích cực, theo dõi thần kinh, tim mạch, không dùng các thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc tiêu sợi huyết khác trong thời gian 24 giờ sau điều trị
- Chụp CT Scan nếu tình trạn g lâm sàng diễn tiến xấu.
- Sau 24 h đánh giá tình trạng thông mạch máu não bằng MRI não, MRA, CTA, siêu âm xuyên sọ. đánh giá tình trạng thần kinh, mức độ phục hồi vận động. sau khi loại trừ xuất huyết não sẽ được điều trị kháng đông hay chống kết tập tiểu cầu.
4.2 Điều trị tổng quát:
- ABCs:
- Đảm bảo đường thở thông thoáng- A, thông khí đầy đủ – B, tuần hoàn ổn định- C.
- Thở oxy khi sPO2 <92% mục tiêu giữ sPO2 từ 95- 100%
- Chỉ định nội khí quản:
- Thiếu oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở
- Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao
- Điều chỉnh HA: không điều chỉnh hạ HA trong giai đoạn cấp (trong 24 giờ đầu từ khi xuất hiện triệu chứng) trừ khi:
- Chống tăng áp lực nội sọ
- Thông khí đầu đủ
- Xem xét phẫu thuật giải áp nếu đột quỵ thiếu máu não diện rộng
- Liệu pháp thẩm thấu: manitol
- Chống nhiễm trùng:
- Xoay trở, tránh hít sặc, ứ đàm, vật lý trị liệu
- Cho ngồi sớm
- Chỉ đặt sonde tiểu khi cần thiết
- Dùng kháng sinh phù hợp.
- Chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi:
- Xoay trở, xoa bóp, vận động sớm
- Dùng vớ đàn hồi
- Sau 48 giờ xem xét dùng kháng đông cho các đối tượng nguy cơ cao
- Phát hiện sớm huyết khối TM và điều trị kháng đông
- Phát hiện sớm thuyên tắc phổi và điều trị
Leave a Reply