Chấn thương gan: Nguyên nhân, chẩn đoán lâm sàng và điều trị

Chấn thương gan là một trong những chấn thương ổ bụng thường gặp. Gan là tạng đặc lớn nhất trong cơ thể con người. Chẩn đoán và điều trị chấn thương gan ngày càng tiến bộ trong 3 thập niên gần đây. Với những chấn thương nhẹ, điều trị bảo tồn có tỷ lệ thành công cao. Điều trị chấn thương gan nặng hiện vẫn là một trong những thách thức vì tỷ lệ tử vong nhìn chung còn cao.

1. Đại cương

1.1 Giải phẫu gan

– Vị trí: ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, trong ô dưới hoành phải (P), nhưng lấn sang ô thượng vị và ô dưới hoành trái. Trông như đúc theo khuôn vòm hoành. Nếu đối chiếu lên thành ngực thì gan lên tận khoảng gian sườn IV trên đường vú P, bờ dưới gan chạy dọc bờ sườn P.

– Hình thể ngoài: có hình dạng như quả dưa hấu cắt chếch từ T sang P theo 1 bình diện nhìn lên trên ra trc và sang P. Do đó gan có 2 mặt  là mặt hoành lồi ở trên áp sát vào cơ hoành và mặt tạng ở dứoi tiếp xúc với các tạng rỗng trong ổ bụng. Gan chỉ có 1 bờ duy nhất là bờ dưới.

– Gan có hệ thống mạch máu phong phú được cấp máu bởi động mạch gan và tĩnh mạch cửa, và được dẫn lưu máu về tĩnh mạch chủ qua các tĩnh mạch gan.

1.2 Nguyên nhân và cơ chế

Nguyên nhân gây ra chấn thương gan tùy theo đặc điểm của từng quốc gia. Tại Việt Nam, chấn thương gan đa số là do tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động, ẩu đả, té cao…

• Chấn thương: tăng áp lực đột ngột do va đập trực tiếp; thay đổi lực quán tính do dừng đột ngột khi di chuyển tốc độ cao.
• Vết thương: tùy theo lá phúc mạc thành có thủng hay không => Vết thương thấu bụng hay không thấu bụng. Vết thương xuyên khi đạn đạo qua với một lỗ vào và một lỗ ra. Vết thương chột chỉ một lỗ vào, mảnh hay đạn nằm trong bề dày thành bụng hoặc ổ bụng; vết thương tiếp tuyến khi đạn đạo trợt qua bề dày thành bụng => các tạng tổn thương theo cơ chế sóng động.

1.3 Lâm sàng và phân độ chấn thương gan

Bệnh nhân chấn thương gan thường nhập viện trong bệnh cảnh đa chấn thương.

Cần xem xét chấn thương gan khi bệnh nhân có các dấu hiệu:

– Cơ chế chấn thương: có tác động lực vùng bụng trên, phần thấp của thành ngực phải hoặc hông lưng phải.

– Đau vùng bụng trên phải sau chấn thương, có thể kèm theo đau ngực phải hay vai phải do có chấn thương lồng ngực hoặc cơ hoành. Mứ độ đau tùy theo mức độ chấn thương gan, ngực, máu trong ổ phúc mạc, ngưỡng đau của người bệnh.

– Toàn thân: dấu hiệu mất máu cấp, shock chấn thương như da xanh, niêm nhợt, chi lạnh,kéo dài thời gian đổ đầy mao mạch, đặc biệt là dấu hiệu mạch nhanh trên 100 lần/phút, huyết áp tâm thu <= 90mmHg, nhịp tim >=120 lần/phút (theo Advance Trauma Life Support-ATLS), dấu hiệu thần kinh vật vã kích thích hay lơ mơ.

– Khám lâm sàng:

• Dấu bầm, xây xác da hoặc vết thương phần thấp thành ngực, hông lưng, bụng trên phải
• Các dấu hiệu gãy xương sườn, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi
• Bụng bè, gõ đục vùng thấp tùy theo mức độ chảy máu
• Cảm ứng phúc mạc hay phản ứng thành bụng
• Gan có thể bị vỡ nát, nứt rộng gây chảy máu vào ổ bụng hay có thể vỡ dưới bao

( trong nhu mô ), hoặc bị bứt rách khỏi các dây chằng treo gan. Vùng gan bị vỡ nát với nhiều mô hoại tử và mạch máu, đường mật trong gan bị đứt rách là nguyên nhân của chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hay rò rỉ dịch mật, nhiễm trùng ổ bụng sau chấn thương.

• Vết thương gan có thể là một đường rách, vỡ sâu được bít bởi cục máu đông hay bị vỡ nát với bờ vết thương nham nhở nếu do hoả khí.

Các hình thái tổn thương

• Tụ máu dưới bao
• Rách nhu mô gan
• Tổn thương mạch máu
• Tổn thương đường mật
• Thương tổn gan có thể được chia làm 6 mức độ :

Bảng1. Phân độ thương tổn gan theo Moore:

Bảng phân loại WSES chia tổn thương gan thành 4 loại dựa theo phân loại AAST

3. Điều trị chấn thương gan

3.1 Nguyên tắc điều trị

• Điều trị bảo tồn không mổ cho bệnh nhân (BN) có huyết động ổn định bất kể các phân độ.
• Bệnh nhân có rối loạn huyết động không ổn định, hoặc có viêm phúc mạc: -> chỉ định phẫu thuật.

Huyết động không ổn định được coi là tình trạng huyết áp tâm thu lúc nhập viện <90 mmHg và nhịp tim >= 120 lần/phút (ATLS) với bằng chứng lâm sàng là sốc mất máu, thay đổi mức độ ý thức và / hoặc khó thở, hoặc > 90 mmHg nhưng cần truyền / truyền liều bolus và / hoặc thuốc vận mạch hoặc yêu cầu truyền ít nhất 4 đơn vị hồng cầu trong vòng 8 giờ đầu tiên.

3.2 Điều trị bảo tồn

Khuyến cáo của WSES 2020

• Lựa chọn cho tất cả BN có huyết động ổn định VÀ loại trừ các nguyên nhân khác cần phải mổ (khuyến cáo 2A)
• Những BN có đáp ứng thoáng qua với hồi sức ban đầu WSESII, WSESIII, chỉ nên điều trị bảo tồn ở những trung tâm có PTVkinh nghiệm, có sẵn phòng mổ, ICU, DSA, các chế phẩm máu (khuyến cáo 2B)
• CT Scan có cản quang luôn có cho BN điều trị bảo tồn (khuyến cáo 2A)
• Các nghiệm pháp chẩn đoán, khám lâm sàng lặp lại nhiều lần để phát hiện sự thay đổi trạng thái lâm sàng trong suốt thời gian điều trị bảo tồn (khuyến cáo 2A)
• TAE có thể được coi là can thiệp đầu tay ở những bệnh nhân ổn định về huyết động có dấu thoát mạch trên CT scan (khuyến cáo 2B)
• Theo dõi tại ICU cho BN có chấn thương gan WSESII, WSES III để giảm nguy cơ tử vong (khuyến cáo 2B)
• Trường hợp nghi ngờ có chấn thương bụng vào viện muộn, nội soi thăm dò được xem là chỉ định mở rộng của điều trị bảo tồn, và thiết lập kế hoạch điều trị tiếp theo (khuyến cáo 2C). Trong suốt quá trình điều trị bảo tồn, nội soi ngắt quảng cung cấp các thông tin quan trong tình trạng ổ bụng, giúp lập kế hoạch mở bụng/nội soi tức thì hay sau đó.

3.3 Điều trị phẫu thuật

Khuyến cáo WSES 2020

• BN huyết động không ổn định và không đáp ứng hồi sức (WSESIV) (khuyến cáo 2A)
• Mục đích chính của phẫu thuật là kiểm soát xuất huyết và rò rỉ mật và bắt đầu hồi sức kiểm soát tổn thương càng sớm càng tốt (khuyến cáo 2A)
• Tránh cắt gan lớn, xem xét trong các phẫu thuật tiếp theo (khuyến cáo 2B)
• TAE:hữu ích trong trường hợp chảy máu động mạch dai dẳng sau các thủ thuật kiểm soát tổn thương (khuyến cáo 2A)

Xem thêm: Các triệu chứng chấn thương bụng kín