Động kinh (seizure) là sự xuất hiện thoáng qua của các dấu hiệu và/hay các triệu chứng do sự hoạt động đồng bộ hay quá mức bất thường các tế bào thần kinh trong não bộ. Biểu hiện của cơn động kinh rất thay đổi, có thể là những cử động co giật mạnh hay chỉ là những biểu hiện kín đáo, chủ quan, không dễ dàng quan sát được (ảo giác thị giác, cảm giác thượng vị, các hoạt động tự động,…)
1. Nguyên nhân cơn động kinh
Cơn động kinh có thể xảy ra do rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương nguyên phát hay mắc phải, do rối loạn chuyển hoá hoặc bệnh hệ thống. Việc xác định nguyên nhân cơn động kinh là rất quan trọng bởi lẽ ngoài việc kiểm soát cơn động kinh, điều trị bệnh nền gây ra cơn động kinh mới là vấn đề cốt lõi. Tuổi khởi phát cũng giúp xác định nguyên nhân cơn động kinh (Hình 2). Sau đây là các nguyên nhân thường gặp của các cơn động kinh mới khởi phát.
Các rối loạn chức năng thần kinh nguyên phát
- Sốt cao co giật lành tính ở trẻ nhỏ
- Các cơn động kinh vô căn hay do căn nguyên ẩn (idiopathic/cryptogenic seizures)
- Các rối loạn trong quá trình phát triển não bộ (loạn sản vỏ não, bệnh nhiều hồi não nhỏ hay não phẳng,…)
Động kinh triệu chứng
- Chấn thương đầu
- Đột quỵ hay dị dạng mạch máu
- U não
- Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm não, viêm màng não, nhiễm cysticercose, bệnh não do HIV
Rối loạn hệ thống
- Hạ đường huyết
- Hạ Natri huyết
- Hạ Canxi huyết
- Tăng áp lực thẩm thấu máu
- Ure huyết cao
- Bệnh não gan
- Bệnh porphyria
- Ngộ độc thuốc
- Cai thuốc
- Thiếu máu não toàn bộ
- Bệnh não do tăng huyết áp
- Sản giật
- Tăng thân nhiệt
Lâm sàng: Chẩn đoán các cơn động kinh chủ yếu dựa vào việc nhận biết các dấu hiệu lâm sàng của một trong các loại cơn đã được mô tả phía trên. Do vậy, cần khai thác bệnh sử chi tiết về hoàn cảnh khởi phát cơn, các dấu hiệu và triệu chứng kèm theo, nếu bệnh nhân từng có nhiều cơn thì tính chất của các cơn giống nhau hay khác nhau, yếu tố thúc đẩy và tiền căn.
2. Xử trí ban đầu
Cơn động kinh co cứng co giật toàn thể:
Xử trí trong cơn:
- Cố gắng giữ bình tĩnh
- Xem đồng hồ, xác định cơn động kinh kéo dài bao lâu
- Chỉ di chuyển bệnh nhân nếu họ ở vị trí nguy hiểm (ví dụ như ở trên đường), dọn dẹp đồ vật cứng xung quanh nhằm tránh va chạm có thể gây tổn thương họ.
- Đặt dưới đầu họ một vật mềm (ví dụ như áo khoác) hay dùng tay đỡ đầu bệnh nhân để tránh va đập xuống đất.
- KHÔNG kìm hãm, ghì đè bệnh nhân, cứ để cơn co giật diễn ra
- KHÔNG cho bất kỳ vật gì vào miệng bệnh nhân
- Tránh tình trạng tụ tập xung quanh bệnh nhân.
Sau khi hết cơn co giật
- Xoay bệnh nhân về tư thế an toàn (Hình 4)
- Nếu bệnh nhân thở ồn ào hay khó thở, kiểm tra xem có dị vật đường thở hay không
- Lấy đàm dãi ra khỏi miệng bệnh nhân
- Cố gắng hạn chế tối đa các tình huống khiến bệnh nhân xấu hổ, lúng túng. Nếu có tiểu không tử chủ thì hãy xử trí một cách tinh tế nhất có thể, ví dụ như đặt áo khoác lên người họ che lại.
- Ở bên cạnh họ cho đến khi họ hồi phục ý thức hoàn toàn.
Đối với các cơn động kinh khác:
- Trấn an bệnh nhân
- Nhẹ nhàng hướng dẫn họ tránh các tình huống nguy hiểm (ví dụ như đi ra đường hay bỏng khi cơn xảy ra lúc đang nấu ăn)
- Ở bên cạnh bệnh nhân cho đến khi hết cơn hay đến khi bệnh nhân hồi phục ý thức hoàn toàn
Gọi cấp cứu khi:
- Nếu đó là cơn co giật lần đầu
- Nếu bệnh nhân bị chấn thương khá nặng nề
- Nếu bệnh nhân vẫn còn khó thở
- Khi có 1 cơn co giật khác xuất hiện ngay sau đó trong khi bệnh nhân vẫn chưa hồi phục ý thức
- Khi cơn co giật kéo dài hơn các cơn co giật thông thường của bệnh nhân ít nhất 2 phút
- Khi cơn co giật kéo dài trên 5 phút và bạn không biết các cơn co giật thông thường của bệnh nhân kéo dài bao lâu.
Trạng thái động kinh co giật
Đây là tình trạng cấp cứu nội khoa. Mục tiêu điều trị là kiểm soát cơn động kinh càng nhanh và an toàn càng tốt. Lưu đồ dưới đây mô tả các bước điều trị trạng thái động kinh co cứng – co giật. Luôn luôn theo dõi bằng điện não đồ liên tục nếu bệnh nhân không hồi tỉnh nhanh chóng sau khi ngừng co giật trên lâm sàng hay khi sử dụng bất kỳ thuốc truyền tĩnh mạch liên tục nào
| 0-5 phút Pha ổn định |
|
Sau đó 5-20 phút pha điều trị I:
Chọn 1 trong 3 thuốc sau:
- Midazolam IM 10mg cho BN > 40 kg, 5 mg cho BN 13-40 kg liều duy nhất
- Lorazepam IV 0.1mg/kg/liều, tối đa 4mg/liều, có thể lặp lại thêm 1 liều
- Diazepam IV0.15 – 0.2 mg/kg/liều, liều tối đa: 10 mg/liều, có thể lặp lại thêm 1 liều
Nếu không có cả 3 lựa chọn trên, có thể chọn 1 trong 3 thuốc sau:
- Phenobarbital IV 15 mg/kg/liều với tốc độ 50-100 mg/phút, liều duy nhất
- Diazepam đặt hậu môn 0.2-0.5 mg/kg, tối đa: 20 mg/liều, liều duy nhất
- Midazolam xịt mũi, midazolam ngậm
Sau 20-40 phút pha điều trị II :
Chọn 1 trong các thuốc sau:
- Fosphenytoin TTM 20mg/kg, liều tối đa: 1500 mg/liều, liều duy nhất
- Valproic acid TTM 40 mg/kg, tốc độ truyền 10mg/kg/phút, liều tối đa: 3000 mg/liều. Nếu tiếp tục co giật, lặp lại sau liều đầu 10 phút 1 liều 20 mg/kg trong vòng 5 phút
- Levetiracetam TTM 60mg/kg, liều tối đa 4500mg, truyền trong vòng 15 phút
- Phenobarbital TTM 15mg/kg với tốc độ truyền 50-100mg/phút liều duy nhất
Sau 40-60 phút: Pha điều trị III
Chọn lựa gồm: lặp lại thuốc điều trị hàng thứ hai hay dùng các thuốc gây mê sau:
- Midazolam (truyền TM liên tục liều bắt đầu: 0,2mg/kg với tốc độ truyền 2mg/phút, tăng tốc độ truyền 0,05 – 0,1 mg/kg/h mỗi 3-4h, khoảng liều điều trị: 0,05 – 2 mg/kg/h)
- Propofol (1 – 2 mg/kg bolus, truyền TM liên tục liều bắt đầu 20 mcg/kg/phút, khoảng liều điều trị: 30 – 200 mcg/kg/phút)
- Thiopentol sodium (2 – 7 mg/kg bolus với tốc độ truyền ≤ 50mg/phút, truyền TM liên tục liều 0,5 – 5mg/kg/h, tăng tốc độ truyền 0,5 – 1mg/kg/h mỗi 12h); sau 2 – 3 ngày giảm liều truyền vì thuốc bão hòa trong mỡ
- Pentobarbital (5 – 15 mg/kg bolus với tốc độ truyền ≤ 50mg/phút, truyền TM liên tục liều 0,5 – 5 mg/kg/h, tăng tốc độ truyền 0,5 – 1mg/kg/h mỗi 12h)
Tiếp tục thuốc gây mê 12 – 24h sau khi EEG đạt burst suppression, sau đó giảm liều dần và ngưng trong vòng 6 – 12h.
Xem thêm: Phân loại các cơn động kinh
Leave a Reply