Điều trị cường giáp trên lâm sàng, đầu tiên trước khi bắt tay vào điều trị phải xác định đây là hội chứng nhiễm độc giáp do cường giáp hay nhiễm độc giáp không do cường giáp. Điều trị cường giáp dù cho bất kì nguyên nhân gì cũng luôn bắt đầu bằng điều trị các triệu chứng của hội chứng nhiễm độc giáp cho đến khi không còn triệu chứng của hội chứng nhiễm độc giáp, nghĩa là đạt được trạng thái bình giáp. Sau khi đạt được trạng thái bình giáp rồi thì mới xét tới điều trị tiệt căn nguyên nhân. Có thể chính điều trị nguyên nhân cũng chính là một phương pháp để điều trị triệu chứng, tuy nhiên khi điều trị nguyên nhân thông thường phải có trạng thái bình giáp trước. Ở bài viết này này chủ yếu nói tới các bước điều trị hội chứng nhiễm độc giáp do cường giáp.
1. Điều trị cường giáp nội khoa:
1.1 Thuốc kháng giáp tổng hợp:
Các nhóm thuốc kháng giáp tổng hợp:
Có hai nhóm thuốc kháng giáp tổng hợp:
♥ Nhóm thiouracil: bao gồm hai thuốc chính:
Propyl – thiouracil (PTU) biệt dược là Propacyl viên 50 mg.
Benzyl – thiouracil (BTU) biệt dược là Basdene viên 25 mg.
♥ Nhóm imidazole:
Methimazole biệt dược là Tapazole hoặc Thyrozole viên 5 mg.
Carbimazole biệt dược là anti – Thyrox hoặc Neomercarzole viên 5 mg. Sau khi uống trong cơ thể carbimazole được chuyển hóa thành methimazole là dạng có hoạt tính.
Cơ chế tác dụng của thuốc kháng giáp tổng hợp:
Ức chế tổng hợp hormone giáp ở các tế bào nang tuyến giáp.
Carbamin liều cao 60 mg/ngày có tác dụng ức chế kháng thể kháng giáp (TSI).
PTU có tác dụng ngăn cản không cho T4 chuyển thành T3 ở mô ngoại biên.
Hiệu quả của thuốc kháng giáp tổng hợp:
Hiệu quả tác dụng của thuốc có thể bắt đầu thấy được sau khi dùng thuốc 1 – 2 tuần, rõ ràng nhất là sau 3 – 6 tuần dùng thuốc.
Hiệu quả thuốc để kiểm soát bệnh (kiểm soát chức năng tuyến giáp) kéo dài chỉ thấy được ở < 50% trường hợp. Do đó, đa số các trường hợp bệnh Basedow có thể tái phát sau 6 tháng ngưng điều trị kháng giáp.
Cách dùng thuốc – Liều lượng:
Dùng thuốc bao gồm 2 giai đoạn:
♥ Giai đoạn khởi trị:
Giai đoạn này tính từ lúc bắt đầu điều trị cho đến khi đạt được trạng thái bình giáp.
Liều lượng trong giai đoạn này:
PTU: 6 – 12 viên chia 2 – 3 lần/ngày (liều 300 – 600 mg chia 2 – 3 lần/ngày).
Imidazole: 4 – 8 viên/ngày uống 1 lần trong ngày vào buổi sáng (liều 20 – 40 mg/ngày).
Trong giai đoạn này phải cho bệnh nhân tái khám mỗi tuần để quan sát về lâm sàng và tầm soát biến chứng do điều trị. Đồng thời mỗi 4 – 6 tuần phải cho bệnh nhân xét nghiệm lại TSH và FT3 và FT4 để đánh giá kết quả điều trị.
♥ Giai đoạn duy trì:
Tính từ khi bệnh nhân đạt được bình giáp cho tới khi bệnh nhân đã có những tiêu chuẩn để ngừng thuốc kháng giáp.
Liều lượng thuốc trong giai đoạn duy trì: đối với cả hai nhóm thuốc PTU và Imidazole là 1 – 2 viên/ngày.
Thời gian duy trì thường tùy vào nguyên nhân và mục đích, có thể kéo dài từ 6 tháng đến 20 năm hoặc hơn.
Tiêu chuẩn có thể ngừng thuốc kháng giáp:
- Dùng thuốc kháng giáp liều thấp sau một thời gian nhưng không thấy bệnh tái phát
- Thể tích tuyến giáp trở về bình thường (18 – 20 cm3) trên siêu âm tuyến giáp.
- Kháng thể TR-Ab trong máu âm tính.
Tác dụng phụ của thuốc:
Rối loạn tiêu hóa.
Phát ban, nổi mề đay.
Đau khớp.
Mất vị giác.
Vàng da tắc mật.
Rụng tóc.
Giảm bạch cầu thoáng qua.
Mất bạch cầu hạt.
Lupus ban đỏ do thuốc.
Viêm gan.
Hội chứng Lyel.
Hội chứng thận hư.
Thiếu máu.
Đau đa khớp.
Viêm mạch
1.2 Iode vô cơ:
Các dạng chế phẩm iode vô cơ:
dd Lugol 1% (1ml có 25mg iod); liều 20-60 giọt/ngày (25-75mg).
dd Lugol 5% (1ml có 125mg iod); liều 10-20 giọt/ngày (63-125mg).
dd IK bão hoà (SSKI);1giọt có 50mg iod), liều 1-4 giọt/ngày
viên KI, dùng 300 – 600mg mỗi ngày.
Cơ chế tác dụng của iode vô cơ:
Ức chế nhanh sự giải phóng hormone giáp, làm tế bào giáp trở lại kích thước bình thường. Không sử dụng iod vô cơ đơn độc mà cần phối hợp với thuốc kháng giáp đề phòng hiện tượng thoát ức chế. Cần sử dụng thuốc kháng giáp trước khi dùng iode 1-2 giờ.
Chỉ định của iode vô cơ:
Điều trị cơn bão giáp
Chuẩn bị tiền phẫu cắt tuyến giáp hoặc các phẫu thuật khác ở BN cường giáp chưa ổn.
Điều trị thay thế thuốc kháng giáp khi bị tác dụng phụ nặng hoặc không đáp ứng, liệu trình sử dụng trung bình 10-15 ngày.
1.3 Thuốc ức chế beta giao cảm:
Dùng điều trị triệu chứng đến bình giáp thì giảm liều. Có tác dụng giảm dần nồng độ thyroxine máu nên giảm hồi hộp, run, lo âu, đổ mồ hôi, tiêu chảy và bệnh lý cơ gốc chi.
Các thuốc và liều lượng: Chỉnh liều theo tần số tim và các triệu chứng.
Propranolol 60-160mg/ngày, chia 3–4 lần. Nên dùng TM khi xử trí cơn bão giáp.
Atenolol 25-100mg/ngày.
Khởi dầu với liều thấp sau đó tăng dần liều.
Nếu chống chỉ định ức chế beta thì có thể sử dụng Verapamil, Diltiazem để giảm tần số tim.
2. Điều trị iode đồng vị phóng xạ:
2.1 Cơ chế tác dụng:
– 131I tập trung tại tuyến giáp sẽ phá hủy nhu mô tuyến tại chỗ. Tia phóng xạ sẽ gây một viêm giáp mạnh do nhiễm xạ, tiếp sau đó là một quá trình xơ hoá mô kẽ và teo tế bào tuyến giáp tăng dần, làm giảm tổng hợp hormone giáp.
– Sau khi cho liều điều trị, tuyến giáp sẽ giảm thể tích và đạt bình giáp sau 6 – 12 tuần.
– Hiện nay, đây là phương pháp điều trị được chọn lựa do hiệu quả cao, kinh tế và không có phản ứng phụ nghiêm trọng.
2.2 Chỉ định điều trị iode đồng vị phóng xạ:
Có thể áp dụng cho đa số BN trên 20 tuổi.
– Bệnh tái phát nhiều lần, không phẫu thuật được.
– Khó khăn trong theo dõi (người lớn tuổi).
– Không dung nạp các thuốc kháng giáp.
2.3 Chống chỉ định iode phóng xạ:
Chống chỉ định tuyệt đối: phụ nữ có thai.
2.4 Liều sử dụng:
Liều trung bình 80-150 pCi/gam khối lượng mô tuyến giáp ước tính.
2.5 Cách sử dụng:
Ở những trường hợp bệnh nhân già, suy tim, nhiễm độc giáp nặng, tuyến giáp có thể tích lớn (>100 gam), nên điều trị với thuốc KGTH (ưu tiên chọn Carbimazole hơn PTU) đến khi đạt được bình giáp và ngưng 1 tuần trước trước khi điều trị iod phóng xạ.
3. Điều trị phẫu thuậ t cắt giảm tuyến giáp gần toàn phần
3.1 Chỉ đinh:
– Bệnh tái phát sau nhiều lần sau điều trị thuốc.
– Bướu giáp quá to (>150gam).
– Cường giáp ở phụ nữ có thai đáp ứng kém với điều trị nội khoa.
– Không dung nạp hoặc bị tác dụng phụ nặng với các thionamides.
3.2 Chuẩn bị:
– Tốt nhất nên điều trị nội khoa đạt bình giáp trước khi mổ.
– Bổ sung iode vô cơ khoảng 2 tuần trước PT (SSKI 5giọt, 2lần/ngày).
3.3 Theo dõi sau mổ:
Xét nghiệm chức năng giáp để phát hiện suy giáp hoặc cường giáp tái phát.
3.4 Tai biến do phẫu thuật:
– Có thể có suy giáp nhẹ tự hồi phục trong vòng 4-6 tuần.
– Suy phó giáp khoảng 3%.
– Liệt dây thần kinh quặt ngược.
Nhận thấy: điều trị bằng phẫu thuật có thể nói là second line nếu như điều trị iode phóng xạ có chống chỉ định vì bệnh nhân có thai hoặc bướu giáp quá to làm bệnh nhân phải chịu một liều phóng xạ quá lớn. Tuy nhiên ở Việt Nam ưu tiên lại là phẫu thuật vì rằng không có điều kiện để thực hiện liệu pháp phóng xạ như ở nước ngoài.
Xem thêm: Cường giáp – Khám phá khái niệm và triệu chứng trong lĩnh vực y học
Leave a Reply