Viêm ruột thừa (VRT) cấp là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, biểu hiện lâm sàng đa dạng, dễ lầm với nhiều bệnh khác. Nếu được chẩn đoán sớ và mổ sớm thì tỉ lệ tử vong thấp, nhưng nếu muộn thì nhiều biến chứng xảy ra, tử vong có thể lên tới 10%. Bài viết dưới đây trình bày về chẩn đoán và điều trị Viêm ruột thừa cấp theo các khuyến cáo mới nhất.
1. Sinh lý bệnh:
VRT xuất tiết:
Ở những trường hợp VRT không tắc nghẽn, thương tôn viêm có thể bắt đầu từ một chỗ loét ở niêm mạc ruột thừa. Loét gây kích thích làm tăng tiết, rồi quá trình viêm lan dần theo hướng xuyên thành đến lớp cơ và lớp thanh mạc. Thành ruột thừa viêm phù nề ở mức độ nặng sẽ gây tắc các nhánh tận của động mạch ruột thừa, đưa đến tình trạng thiếu máu nuôi và hoại tử ruột thừa. Cơ chế này còn gọi là VRT xuất tiết.
Vi khuẩn xâm nhập mô lympho RT gây viêm niêm mạc, dưới niêm mạc, với hình ảnh: phù nề, đỏ, sung huyết => muộn hơn sẽ xuất hiện các ổ hoại tử: nâu sẫm và mảng hoại tử xám-lục.
VRT tắc nghẽn:
Tắc nghẽn lòng ruột thừa được xem là sự kiện chính trong bệnh sinh ở hầu hết bệnh nhân VRT. Lòng ruột thừa có thể bị tắc do nhiều nguyên nhân như sỏi phân, tăng sản mô bạch huyết, dị vật (từ thức ăn như hạt trái cây, sợi rau.., hay barium sau chụp cản quang đường tiêu hóa), ký sinh trùng, khối u hoặc khối hạch phì đại. Tắc nghẽn lòng ruột thừa gây nên tình trạng ứ đọng dịch, làm áp lực trong lòng ruột thừa tăng. Đồng thời, do ứ đọng, vi khuẩn trong lòng ruột thừa sẽ tăng số lượng, sản sinh độc tố.
– Các nguyên nhân gây tắc nghẽn như : giun, sỏi phân, mô lympho viêm,.. gây ứ đọng chất tiếtà tăng áp lực trong lòng ruột thừa + vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển tạo mủ và tụ tập nhiều bạch cầu làm tăng thêm áp lực trong lòng ruột thừa à niêm mạc teo, thành ruột thừa viêm với huyết khối trong mao mạch dẫn đến hoại tử và thủng.
– Diễn biến phụ thuộc vào 4 yếu tố :
+ Thể tích lòng ruột thừa
+ Mức độ tắc nghẽn
+ Xuất tiết của niêm mạc ruột thừa.
+ Tính đàn hồi của thanh mạc ruột thừa.
2. Lâm sàng viêm ruột thừa cấp:
2.1 Viêm ruột thừa sung huyết
| TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN | |
| -Sốt nhẹ: 37.5- 38o C, mạch 90-100l/p.
– Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn – Sốt >39o C thường VRT có bến chứng: VPM , ápxe RT |
|
| TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG | TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ |
| 1. Đau bụng:
– Đau hố chậu phải, quanh rốn, thượng vị => vài giờ sau: đau khu trú hố chậu phải – Thường đau âm ỉ, tăng khi ho, hoặc khi thay đổi tư thế – Đau chuyển: đau quanh rốn/thượng vị sau đó đau khu trú ở hố chậu phải là triệu chứng phân biệt tốt nhất ( có độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 80%) |
1. Nhìn:
– Giai đoạn đầu: bụng di động theo nhịp thở – Di động theo nhịp thở kém khi vào trễ hoặc đã có biến chứng |
| 2. Rối loạn tiêu hóa:
– Chán ăn: tuy không điển hình nhưng hầu như luôn có. – Buồn nôn, nôn: nôn thương đi sau đau bụng , nếu không đúng diễn tiến này nên xem lại chẩn đoán – Tiêu lỏng: thường gặp ở trẻ em hoặc VRT nhiễm độc hoặc VRT gây kích thích đại tràng chậu – hông. – Táo bón |
2. Sờ nắn:
– Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): ấn nhẹ và sâu ở hố chậu phải sau đó thả tay đột ngột bệnh nhân thấy đau – Dấu Rovsing: ấn sâu vào hố chậu trái bệnh nhân đau ở hố chậu phải – Co cứng, đề kháng thành bụng: thường ở giai đoạn trễ khi ruột thừa đã vỡ. – Dấu thắt lưng chậu: chẩn đoán VRT sau manh tràng – Dấu cơ bịt: chẩn đoán VRT nằm sát cơ bịt trong – Dấu hiệu ho gây đau nhiều hố chậu phải, đau khi gõ: trong viêm phúc mạc khu trú |
| 3. Tiểu khó, tiểu gắt:
– Vì ruột thừa gần bàng quang, niệu quản => tiểu lắt nhắt, tiểu máu, tiểu đục… – Ở trẻ nam có thể có viêm tinh hoàn 1 bên do mủ của ruột thừa viêm chảy theo ống phúc tinh mạc xuống bìu. |
3. Các điểm đau:
– Mc Burney: trên đường nối rốn- gai chậu trước trên bên P, cách gai này #5cm hay chính giữa đường nối này -Lanz: điểm nối 1/3 Phải và 2/3 Trái đường nối 2 gai chậu trước trên – Clado: giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng phải và đường nối 2 gai chậu trước trên – Điểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau manh tràng
|
| 4. Thăm khám âm đạo- trực tràng (AĐ-TT):
Thăm AĐ-TT: là động tác bắt buộc khi nghi ngờ VRT tiểu khung (thành bụng không co cứng, không đau ). Thăm AĐ hay TT à Đau ở phía trước cùng đồ phải ( chẩn đoán phân biệt với viêm phần phụ ) |
|
2.2 Viêm ruột thừa vỡ
Nghĩ đến VRT vỡ khi : Sốt >39o C, bạch cầu > 15000. Vỡ có thể khu trú hay lan tỏa.
Diễn tiến:
| Viêm phúc mạc toàn thể | · Thướng xảy ra sau 12- 24h, đau càng lúc càng tăng.
· Đau khắp bụng, bụng co cứng, chướng, không nghe âm ruột · Trong nhìu trường hợp, triệu chứng đau có thể xảy ra 2 thì: đau (thì 1)à hết đau “ time giảm đau đánh lừa ”à Đau dữ dội do ruột thừa vỡ (thì2)
|
| Ápxe ruột thừa | · Ruột thừa vỡ được thành hóa bởi: ruột, mạc nối,.. à Ápxe ruột thừa chứa nhìu mủ bên trong
· Khám: vùng sưng rất đau ở hố chậu phải, giới hạn rõ, thăm trực tràng : sờ thấy 1 khối lùng nhùng. · Phần bụng còn lại mềm, không đau, còn tiếng ruột. · Bệnh nhân có thể tiêu chảy, tiểu dắt. |
| Đám quánh ruột thừa | · Ruột thừa viêm được cấu trúc xung quang bao bọc, không có hoặc ít mủ
· Hố chậu phải cứng 1 mảng, sờ như tấm bìa dầy, bờ không rõ, đau ít rồi tự hết hẳn. · Có thể viêm lại về sau |
2.3 Cận lâm sàng
| Công thức máu | · BC > 10.000/mm3
· NEU > 75% ( trong 78% TH) · BC > 15.000/mm3 => nghĩ có biến chứng
|
| CRP | · Tăng trong vòng 6- 12h
· CRP bình thường + BC < 10,500/mm3 + NEU < 75% có gía trị tiêu đoán âm 100% |
| Siêu âm | · Ưu điểm: thời gian thực hiện ngắn, không tiếp xúc với tia, chẩn đoán được các nguyên nhân đau bụng khác
· Nhược điểm: phụ thuộc vào người siêu âm · Đặc điểm trên siêu âm của Viêm ruột thừa cấp – Cấu trúc không thể làm xẹp, không nhu động, có lòng bên trong dãn to d > 6cm – Viền phía trong là lớp niêm mạc có phản âm tăng – Viền ngoài phù nề ít phản âm – Cắt ngang: thấy dạng hình bia (Target Sign) – Cắt dọc: dấu hiệu ngón tay |
| CT- Scan | · Chẩn đoán được VRT không điển hình
· Khẩu kính ruột thừa tăng, thành ruột thừa dày hơn bình thường, xung quanh có tụ dịch. |
3. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm hạch mạc treo ruột cấp, nang buồng trứng xoắn, vỡ nang Graff, thai ngoài, túi thừa Meckel,…
- Bệnh lý nội: viêm cấp dạ dày – ruột, sỏi niệu quản,…
- Viêm phúc mạc do: thủng loét ddày- tá tràng, thủng túi thừa,…
4. Điều trị viêm ruột thừa cấp:
4.1 Viêm ruột thừa cấp
Tiêu chuẩn vàng cho điều trị VRT cấp vẫn là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa. Phẫu thuật nên được tiến hành càng sớm càng tốt. Chỉ định phẫu thuật cho VRT có biến chứng hoại tử, VRT thủng gây viêm phúc mạc.
+ Nếu bệnh nhân đến sớm và không có kèm các bệnh nội khoa cần phải điều chỉnh để giảm thiểu nguy cơ cho cuộc mổ thì không cần mất nhiều thời gian chuẩn bị trước mổ. + Nếu bệnh nhân đến muộn, khi đã có viêm phúc mạc, việc hồi sức đủ trước mổ giúp an toàn cho cuộc mổ, bao gồm bù nước – điện giải và kháng sinh điều trị. Trong trường hợp VRT cấp thể sung huyết, có thể chỉ cần dùng 1 liều kháng sinh dự phòng trước khi bắt đầu phẫu thuật.
4.2 Áp xe ruột thừa
Xu hướng điều trị áp xe ruột thừa hiện nay trên Y văn là điều trị bảo tồn bằng kháng sinh và chọc hút/dẫn lưu qua da trước, nếu không đáp ứng hay áp xe quá lớn mới mổ. Cụ thể:
– Áp xe ruột thừa nhỏ <4 cm: điều trị kháng sinh trước, nếu không đỡ thì xem xét phối hợp chọc hút/dẫn lưu qua da.
– Áp xe ruột thừa 4-6 cm: điều trị kháng sinh phối hợp chọc hút/dẫn lu, nếu không đỡ thi mổ.
– Áp xe ruột thừa >6 cm, áp xe giữa các quai ruột: nhiều khả năng thất bại với điều trị bảo tồn, nên mổ. | Gần đây hơn, đề xuất của Richmond không nhắc tới kích thước ổ áp xe nữa. Áp xe ruột thừa mà trên cắt lớp vi tính thấy có thể dẫn lưu qua da được thì điều trị bằng chọc hút/ dẫn lưu kết hợp kháng sinh. Nếu thấy không thể dẫn lưu qua da được về mặt kỹ thuật thi mô dẫn lưu kết hợp với kháng sinh. Áp xe ruột thừa tiểu khung thì có thể dẫn lưu qua ngả trực tràng hay âm đạo.
6.3. Đám quánh ruột thừa
Đám quánh ruột thừa được xem như một hàng rào cơ học và sinh học quanh ruột thừa viêm nên không có chỉ định mổ cấp cứu. Mục tiêu điều trị là giúp bệnh nhân kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn, theo dõi diễn tiến của đám quánh.
Xem thêm: Viêm ruột thừa, những điều cần biết
Tài liệu tham khảo: Nguyễn Văn Hải, Dương Bá Lập, Bài Giảng Viêm Ruột Thừa Cấp, Đại học Y Dược TPHCM.
Leave a Reply