Kỹ thuật tái tạo dây chằng 1 bó (BTN), sử dụng 3 ngõ vào khớp gối là ngõ vào trước ngoài, trước trong và sau trong, Thực hiện hoàn toàn qua nội soi, dùng mảnh ghép gân cơ hamstring tự thân, sử dụng nút treo đế cố định dây chằng ờ đường hầm đùi và đường hầm mâm chày, bào tồn toàn bộ các bó sợi của dây chằng nguyên thủy.
1. Đại cương
Kỹ thuật tái tạo dây chằng 1 bó này dựa trên nền tảng của kỹ thuật mổ tái tạo DCCS bảo tồn các bó sợi của dây chằng nguyên thủy được mô tả bới Ahn J.H và cộng sự [16] và kỹ thuật mổ tái tạo DCCS kỹ thuật tất cả bên trong được mô tả bởi Adler G.G [6], có thay đổi một số tăng thì cho phù hợp với thực tế Việt Nam. Kỹ thuật mổ của chúng tôi giống kỳ thuật mổ tái tạo DCCS được mô tả bởi Adler G.G ở những điểm sau: sử dụng 3 ngõ vào trước ngoài, trước trong và sau trong, sử dụng cùng một cách chuẩn bị mảnh ghép, dùng Flip Cutter để khoan đường hầm chày, sử dụng cùng cách luồn và cố định mảnh ghép. Kỳ thuật mổ của chúng tôi khác với kỹ thuật mổ của Adler tại chỗ sử dụng gân hamstring tự thân thay vì gân đồng loại, khoan đường hầm đùi từ trong ra qua ngõ vào trước ngoài thay vì khoan đường hầm từ ngoài vào, khoan đường hầm chày hoàn toàn qua nội soi chứ không sử dụng màn tăng sáng. Kỹ thuật mổ của chúng tôi kế thừa kỹ thuật mổ của Ahn J.H và cs ở điểm bảo tồn toàn bộ các bó sợi của DCCS nguyên thủy.
Trang thiết bị
– Dàn máy nội soi.
– Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối cơ bản.
Các dụng cụ để khoan đường hầm kỹ tất cả bên trong: Bộ dụng cụ định vị đường hầm mâm chày và đường hầm xương đùi để xác định vị trí khoan đường hầm chày và đường hầm đùi, mũi khoan lùi từ trong khớp gối ra ngoài là FlipCutter. FlipCutter bản chất như một kim dẫn đường, ở chân của kim có 1 nút điều chỉnh, khi bật nút này sẽ làm bật lưỡi khoan tương ứng ở mũi kim. Khóa nút điều chỉnh này lại thì lưỡi khoan sẽ được khóa cố định. Khoan đường hầm được thực hiện lùi từ trong khớp gối ra ngoài nhưng không ra đến thành xương cứng, khi đủ độ dài cần thiết, mũi khoan sẽ được đấy lại vào bên trong khớp gối, mở khóa và thu lưỡi khoan về trạng thái ban đầu và :im dẫn đường được rút bỏ. Cùng với kim dẫn đường chuyên dụng còn có một ống bọc ngoài kim dẫn đường đi kèm, cho phép đo KC độ dài của phần xương mà mũi khoan đã đi qua, tránh được nguy cơ khoan quá thành xương. FlipCutter có nhiều cỡ khác nhau, chênh nhau 5mm đường kính.
2. Quy trình kỹ thuật tái tạo dây chằng 1 bó
Tư thể người bệnh và phẫu thuật viên
- Người bệnh nằm ngửa, kê chặn chân ở đùi và bàn chân, garo hơi ở 1/3 trên đùi áp lực 400 mmHg.
- Phẫu thuật viên chính đứng cùng bên với chân tổn thương, người phụ 1 đứng bên đối diện, người phụ 2 đứng phía trên phẫu thuật viên chính, màn hình camera được đặt phía trên người phụ 1.
Nội soi chẩn đoán
– Vào gối qua 3 lồ vào: trước ngoài, trước trong và sau trong. Bơm nước áp lực 60 mmHg đê làm giãn khớp.
– Thăm khám khớp gối bắt đầu từ túi cùng hoạt dịch từ đầu, đến khoang trong, khoang ngoài và cuối cùng là kiểm tra sự toàn vẹn của DCCT và DCCS, gân cơ khoeo. Đánh giá tổn thương DCCS trong nội soi.
Lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon và chuẩn bị mảnh ghép
– Lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon: Rạch da khoảng 3cm phía trong lồi củ trước xương chày, cách lồi củ trước xương chày khoảng 1,52cm (heo đường chếch. Mở bao cơ may dọc theo đường đi của gân cơ bán gân và gân cơ thon, phẫu tích riêng từng gân. Dùng dụng cụ lấy gân để lấy hết toàn bộ phần gân của hai gân cơ này. cắt rời điểm bám của gân cơ bán gân và gân cơ thon vào xương chày.
Chuẩn bị mảnh ghép:
– Sau khi lấy gân bán gân và gân cơ thon, đặt chúng lên bàn dụng cụ chuẩn bị gân. Loại bỏ hết phần cơ. Đo chiều dài của gân. Tết hai gân song song với nhau. Việc khâu tết gân đổ chuẩn bị mảnh ghép cho tái tạo DCCS kỹ thuật tất cả bên trong được thực hiện sau khi ước tính được chiều dài cần thiết của mảnh ghép.
– Chiều dài cần thiết của mảnh ghép được xác định bằng tổng chiều dài của mảnh ghép nằm trong đường hầm xương đùi, nằm trong khớp và nam trong đường hầm xương chày. Chiều dài của mảnh ghép đoạn nằm trong xương có độ dài tối thiểu là 15mm, trung bình là 20mm. Chiều dài của mảnh ghép đoạn trong khớp được ước lượng dựa vào số liệu của các nghiên cứu giải phẫu với chiều dài của bó trước ngoài ở trạng thái căng là khoảng 35mm. Mảnh ghép được chập bốn và khâu tết bằng chỉ không tiêu Fiber Wire. Sử dụng nút treo nội soi Retrobutton (không có khả năng thay đổi chiều dài) để cố định đầu trên của mảnh ghép trong đường hầm xương đùi và nút treo nội soi TightRope RT (có khả năng thay đổi chiều dài) để cố định đầu dưới của mảnh ghép trong đường hầm xương chày. Có thể sử dụng nút treo nội soi TightRope RT (có khả năng thay đổi chiều đài) để cố định mảnh ghép ớ cả đường hầm chày và đường hầm đùi. Hai đầu của mảnh ghép được khâu vững chắc bằng chỉ không tiêu Fiber Wire. Kỹ thuật khâu tết mảnh ghép trong phẫu thuật của chúng tôi hoàn toàn giống với kỹ thuật khâu tết mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả bên trong được mô tả bởi Lubowitz [17].
– Đo đường kính của mảnh ghép đề xác định đường kính của đường hầm xương đùi và đường hầm xương chày.
– Mảnh ghép được căng trên bàn căng gân trong thời gian tối thiểu 10 phut.
Xử lý tổn thương trong khớp gối qua nội soi
– Nội soi trở lại khớp gối qua ngõ vào trước ngoài và ngõ vào trước trong. Sửa chữa tổn thương sụn chêm và sụn khớp nếu có. Dọn sạch tổ chức hoạt dịch và phần mềm xung quanh di tích của DCCS, bảo tồn tối đa phần di tích của DCCS. Phẫu tích vào khe giữa DCCT và DCCS để đưa camera ra sau, từ đó dễ dàng đặt ngõ vào sau trong.
Tạo đường hầm xương đùi
– Đặt camera ở ngõ vào trước trong để quan sát diện bám đùi của DCCS. Dùng dụng cụ định vị để xác định vị trí đường hầm xương đùi của DCCS.
Vị trí đường hầm đùi được xác định tương ứng với vị trí tâm của BTN của DCCS, ở vị trí 11 giờ đối với khớp gối trái và 1 giờ đối với khớp gối phải ở tư thế gấp gối 90 độ.
Tạo đường hầm mâm chày
— Chúng tôi sử dụng 3 ngõ vào để đánh giá và quan sát rõ vị trí diện bám chày của DCCS trong quá trình phẫu tích và khoan đường hầm chày nhằm hạn chế các biến chứng. Các ngõ vào cần dùng bao gồm: ngõ vào trước trong, ngõ vào trước ngoài và ngõ vào sau trong.
— Đặt ngõ vào sau trong như sau: Sau khi phẫu tích khoang giữa DCCT và DCCS, luồn camera từ ngõ vào trước ngoài qua khoang này để quan sát khoang sau trong. Dùng kim tiêm để định vị ngõ vào sau trong sau đó rạch da ở vị trí tương ứng với vị trí kim đã định vị, Dùng trocar dùng 1 lần để luồn vào ngõ vào sau trong đê tránh giảm áp lực nước và thuận lợi cho thao tác khoang sau.
– Bộc lộ diện bám chày của DCCS, bảo tồn tối đa các bó sợi còn lại của DCCS và dây chằng Đ-SC nếu cỏ. Việc phá bỏ toàn bộ vách sau đôi khi không cần thiết. Bộc lộ diện bám chày của DCCS cho đến khi nhìn thấy bờ trên gân cơ khoeo thì dừng lại. Đưa camera vào ngõ vào trước ngoài. Đưa định vị chày qua ngõ vào trước trong, luồn qua khoang giữa DCCT và DCCS đế đưa ra khoang sau. Đối vị trí camera sang ngõ vào sau trong để quan sát diện bám chày của DCCS và đặt định vị đường hầm chày.
— Vị trí đặt đường hầm của DCCS tương xứng với vị trí tâm của diện bám chày DCCS, dưới mặt khớp của mâm chày trong khoảng 10mm. Chúng tôi sử dụng thước định vị dùng cho phẫu thuật tái tạo DCCS của Arthrex đc xác định vị trí cần khoan đến. Thước định vị mớ góc 50 độ. Sử dụng FlipCutter để khoan đường hầm mâm chày. Độ dài của đường hầm xương chày được khoan khoảng 25mm. Luồn chỉ chờ để kéo mảnh ghép vào trong đường hầm ở thì sau.
Mảnh ghép sau khi được chuẩn bị phù hợp sẽ được đưa vào khớp gối qua ngõ vào trước ngoài. Kéo mảnh ghép từ ngõ vào trước ngoài vào trong đường hầm xương đùi trước, sau khi nút treo Retrobutton ra khỏi đường hầm xương đùi thì kéo mảnh ghép ngược lại, duy trì lực kéo mảnh ghép và gấp duỗi khớp gối khoảng 20 lần để mảnh ghép được kéo xuống dưới và nút treo Retrobutton được cố định ngay sát thành trong của lồi cầu trong xương đùi.
– Kéo đầu dưới của mảnh ghép vào đường hầm chày. Đưa camera vào ngõ vào sau trong để kiểm tra mảnh ghép trong đường hầm chày.
– Sau đó rút camera, duy trì lực kéo mảnh ghép xuống đường hầm chày, vận động gấp duỗi khớp gối hết tầm khoảng 20 lần. Duy trì lực kéo mảnh ghép, đặt khớp gối ở tư thế gấp gối khoảng 80 độ và thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo trước, đưa camera vào ngõ vào trước ngoài để kiểm tra độ căng của DCCS mới tái tạo. Dùng que thăm đế đánh giá độ căng của DCCS mới tái tạo. Khi DCCS mới tái tạo căng tốt, DCCT có sức căng tốt, khám lâm sàng thấy mâm chày không còn di lệch ra sau thì cổ định mảnh ghép ở dưới đường hầm chày bằng nút treo TightRope
Tác giả: PGS.TS. Trần Trung Dũng, TS. Đỗ Văn Minh , Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình và Y học thể thao, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.
Xem thêm: Đại cương về tái tạo dây chằng chéo sau kỹ thuật tất cả bên trong
Leave a Reply