Phẫu thuật tạo hình dây chằng của khớp gối, nhất là dây chằng chéo trước là phổ biến, không bao giờ đạt được mức độ hoàn hảo tức là dây chằng sau tái tạo có chức năng như dây chằng tự nhiên của khớp gối. Ứng dụng giải phẫu tạo hình dây chằng chéo trước cấu trúc 2 bó với vai trò chức năng khác nhau đã thúc đẩy xu hướng tạo hình dây chằng chéo trước 2 bó và đã có những giai đoạn tưởng chừng như trở thành ưu thế khi so sánh với kỹ thuật 1 bó.
1. Phẫu thuật tạo hình dây chằng 2 bó
Những hiểu biết về giải phẫu DCCT với cấu trúc hai bó: trước trong và sau ngoài, về sinh lý (vai trò chống trượt ra trước và chống di lệch xoay của mâm chầy so với lồi cầu đùi) và đặc biệt là sự không tồn tại điểm “đẳng trường” tuyệt đối đã dẫn đến kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó. Tuy nhiên, kỹ thuật này được thực hiện trong những năm gần đây và ở một số trung tâm nhưng cũng gặp phải một số khó khăn nhất định như: sự phức tạp của kỹ thuật, vấn đề vật liệu để tạo hình hai bó, sự tăng chi phí phẫu thuật và quan trọng hơn cả là kết quả không thực sự khác biệt so với kỹ thuật tạo hình một bó. Do đó, kỹ thuật tạo hình DCCT một bó vẫn là kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay. Nhưng sự xuất hiện của kỹ thuật tạo hình hai bó cũng xuất phát từ những phát hiện mới về giải phẫu của DCCT.
2. Đặc điểm cấu trúc của DCCT và các lựa chọn mảnh ghép
Cấu trúc vi thể của DCCT cho thấy, về mô học, cấu trúc của mô dây chằng gần tương tự như mô gân do đó, việc tạo hình lại DCCT bằng các mảnh ghép gân tự thân phát triển rất mạnh mẽ và cho kết quả tốt. Phổ biến nhất hiện nay là việc sử dụng mảnh ghép gân Hamstring(gân bán gân và gân cơ thon) sau đó là đến mảnh ghép gân bánh chè.
Đặc điểm cấu trúc của mô gân và dây chằng rất nghèo tế bào, chủ yếu là sợi collagen, tính kháng nguyên thấp là cơ sở cho việc sử dụng mảnh ghép đồng loại trong việc tạo hình DCCT và cũng là cơ sở cho việc nghiên cứu sử dụng mảnh ghép dị loại phát triển.
3. Ứng dụng trong đánh giá kết quả sau phẫu thuật tạo hình dây chằng
Đánh giá kết quả tạo hình DCCT ngay sau mổ, vấn đề quan trọng nhất là đánh giá vị trí của đường hầm. Các mốc giải phẫu được sử dụng trong việc xác định vị trí khoan tạo đường hầm qua nội soi về căn bản là những mốc xương cứng, có thể thể hiện được trên phim Xquang.
Đánh giá kết quả sau mổ có thể sử dụng Xquang thường quy, CT hoặc MRI (đối với các trường hợp sử dụng dụng cụ cố định không kim loại) , tuy nhiên Christiane Hoser thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể nào khi sử dụng Xquang thường quy hoặc CT để đánh giá kết quả sau mổ. CT có ý nghĩa khi đánh giá những trường hợp có chỉ định tạo hình lại dây chằng sau thất bại của lần mổ trước.
Việc đánh giá bằng Xquang sau mổ tạo hình DCCT chủ yếu là đánh giá vị trí của đường hầm. Việc đánh giá vị trí của đường hầm trên phim nghiêng dựa vào đường Blumensat trong đó vị trí lý tưởng của đường hầm mâm chầy là ở vùng 2 còn của đường hầm xương đùi là ở vùng 4. Tác giả Huyn Kee Chung còn đưa ra cách đánh giá tương tự đối với vị trí của đường xương đùi khi đo đạc khoảng cách từ bò’ sau của đường hầm xương đùi đến bờ sau của lồi cầu ngoài và cho rằng khoảng cách này nằm trong khoảng 4,5-6,5mm là tốt nhất. Trên phim thẳng, vị trí của đường hầm mâm chầy nằm phía ngoài của gai chầy trong và vị trí của đường hầm xương đùi được xác định theo sơ đồ “đồng hồ”.
Một số tác giả còn lượng hóa bằng tỷ lệ phần trăm trong việc đánh giá vị trí của đường hầm xương đùi và mâm chầy.
4. Ứng dụng trong định vị vị trí khoan tạo đường hầm bằng thiết bị định vị (Navigation)
Sử dụng thiết bị định vị(Navigation) trong việc xác định vị trí để khoan tạo đường hầm đem lại độ chính xác cao. Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh là, trong việc sử dụng thiết bị định vị có 2 yếu tố rất quan trọng mang tính quyết định thành công của cuộc phẫu thuật nói chung và của việc sử dụng Navigation nói riêng. Đó là:
+ Các mốc giải phẫu phải được đánh dấu thật chính xác.
+ Dự kiến vị trí khoan để tạo đường hầm phải do phẫu thuật viên tính toán (ví dụ: khoan cách bờ sau lồi cầu 8mm, vị trí 11h đối với chân phải,…)- Việc này, thiết bị định vị không thể thay thế con người được.
4.1 Các mốc giải phẫu của mâm chầy: Gồm có các mốc bên
ngoài và các mốc bên trong.
Các mốc bên ngoài: Đó là các mốc: Lồi củ xương chầy, mào chầy, điểm phía trong nhất và phía ngoài nhất của mâm chầy
Các mốc bên trong: chính là các mốc giải phẫu để xác định vị trí khoan đường hầm mâm chầy. Đó là:
+ Bờ trước của DCCS hay là gờ RER (A)
+ Sừng trước sụn chêm ngoài (B)
+ Gai chầy trong (C)
Sau đó thực hiện gấp duỗi gối để ghi nhận các thông số của cung vận động của gối. Nhập các thông số cần thiết cho việc tạo đường hầm mâm chầy để thiết bị định vị tính toán.
4.2 Các mốc giải phẫu của xương đùi:
Gồm có:
+ Đường viền liên lồi cầu xương đùi (A)
+ Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu xương đùi (B)
+ Vị trí 12h của sơ đồ “đồng hồ” (C)
+ Điểm cao nhất của mặt trong lồi cầu ngoài (D) Như vậy, để có được các thông số tính toán của thiết bị định vị chính xác nhất, các thông số nhập vào mà cụ thể là các mốc giải phẫu phải đảm bảo sự chính xác cao
5. Kết luận ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật tạo hình dây chằng
. Giải phẫu là cơ sở quan trọng cho tất cả các phẫu thuật. Những am hiểu sâu sắc về giải phẫu góp phần lớn vào thành công của cuộc phẫu thuật, dù phẫu thuật đó được thực hiện theo kỹ thuật mổ mở kinh điển, kỹ thuật nội soi hay có sử dụng thiết bị định vị. Việc nắm chắc giải phẫu của DCCT giúp cho:
+ Hiểu rõ hơn về giải phẫu, chức năng và các hình thái tổn thương của DCCT
+ Là cơ sở quan trọng giúp cho việc thực hiện phẫu thuật tạo hình dây chằng đạt độ chính xác cao.
Tác giả:
PGS.TS. Trần Trung Dũng, ” Tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi” , Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình và Y học thể thao, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.
Xem thêm: Giải phẫu dây chằng chéo trước
Ứng dụng giải phẫu tạo hình dây chằng chéo trước : kỹ thuật một bó
(chèn link này sau khi xuất bản).
Tags: #Chấn thương chỉnh hình, # Giải phẫu ứng dụng dây chằng chéo trước, #Phẫu thuật tạo hình dây chằng hai bó, #Khoan tạo đường hầm bằng thiết bị định vị
Leave a Reply